நிமோனியாவின் சிக்கல்கள்

நோயின் தீவிரம் மற்றும் நிமோனியா நோயாளிகளை நிர்வகிப்பதற்கான தந்திரோபாயங்கள் பெரும்பாலும் நுரையீரல் மற்றும் நுரையீரல் அல்லாத சிக்கல்களின் இருப்பைப் பொறுத்தது. இவற்றில் மிகவும் குறிப்பிடத்தக்கவை:

1. நுரையீரல் சிக்கல்கள்:
   1. கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு;
   2. பராப்ளூரல் எக்ஸுடேடிவ் ப்ளூரிசி மற்றும்/அல்லது ப்ளூரல் எம்பீமா;
   3. நுரையீரல் சீழ்;
   4. மோசமான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி.
2. எக்ஸ்ட்ராபுல்மோனரி சிக்கல்கள்:
   1. தொற்று நச்சு அதிர்ச்சி;
   2. செப்சிஸ்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு

கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு சந்தேகத்திற்கு இடமின்றி நிமோனியாவின் தீவிரத்தின் முக்கிய குறிகாட்டிகளில் ஒன்றாகும், மேலும் நோய் தொடங்கிய சில மணிநேரங்கள் அல்லது நாட்களுக்குள் இது உருவாகலாம். கடுமையான நிமோனியா நோயாளிகளில் 60-85% பேருக்கு கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு ஏற்படுகிறது, மேலும் அவர்களில் பாதிக்கும் மேற்பட்டவர்களுக்கு செயற்கை காற்றோட்டம் தேவைப்படுகிறது.

கடுமையான நிமோனியா, பல நோய்க்கிருமி வழிமுறைகளால் ஏற்படும் சுவாசக் கோளாறின் முதன்மையாக ஹைபோக்ஸெமிக் (பாரன்கிமாட்டஸ்) வடிவத்தின் வளர்ச்சியுடன் சேர்ந்துள்ளது:

• பாரிய அல்வியோலர் ஊடுருவல்;
• அல்வியோலர்-கேபிலரி மென்படலத்தின் மொத்த செயல்பாட்டு மேற்பரப்பின் குறைப்பு;
• வாயு பரவலை மீறுதல்;
• காற்றோட்டம்-நெரிசல் உறவுகளில் கடுமையான இடையூறுகள்.

நிமோனியா நோயாளிகளுக்கு தமனி ஹைபோக்ஸீமியாவின் வளர்ச்சிக்கு பிந்தைய வழிமுறை தீர்க்கமான முக்கியத்துவம் வாய்ந்ததாகத் தெரிகிறது, ஏனெனில் காற்றோட்டம் குறைவாக உள்ள அல்லது காற்றோட்டம் இல்லாத ஆல்வியோலியில் இரத்த ஓட்டத்தைப் பாதுகாப்பது கலப்பு சிரை இரத்தத்தை முறையான சுழற்சியின் தமனி படுக்கையில் விரைவாக வெளியேற்றுவதற்கும் அல்வியோலர் ஷண்டிங் வளர்ச்சிக்கும் வழிவகுக்கிறது. இந்த பொறிமுறையை செயல்படுத்துவதில் மிகவும் முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது நுரையீரலின் காற்றோட்டம் குறைவாக உள்ள பகுதிகளில் போதுமான ஹைபோக்ஸெமிக் வாசோகன்ஸ்டிரிக்ஷன் (ஐலெக்-லில்ஜெஸ்ட்ராண்ட் ரிஃப்ளெக்ஸ்) ஆகும், இது காற்றோட்டம்-துளை விகிதத்தை மோசமாக்குகிறது.

ஒரு நுரையீரலில் பெருமளவில் அழற்சி சேதம் ஏற்பட்டால் சுவாச செயலிழப்பு உருவாவதற்கான மற்றொரு வழிமுறை காணப்படுகிறது. இந்த சந்தர்ப்பங்களில், ஆரோக்கியமான மற்றும் சேதமடைந்த நுரையீரல்களால் பெறப்படும் சுவாச அளவுகளில் குறிப்பிடத்தக்க வேறுபாடு உள்ளது. வெளிப்படையான காரணங்களுக்காக, சேதமடைந்த (அதாவது மிகவும் கடினமான) நுரையீரல் உள்ளிழுக்கும் போது சுவாச அளவின் குறிப்பிடத்தக்க சிறிய பகுதியைப் பெறுகிறது, ஏனெனில் சேதமடைந்த நுரையீரலில் உள்ள காற்றுப்பாதைகளின் எதிர்ப்பைக் கடக்க கணிசமாக அதிக நிரப்பு அழுத்தம் தேவைப்படுகிறது. இது காற்றோட்டம்-துளைப்பு உறவுகளில் இன்னும் பெரிய இடையூறு மற்றும் தமனி ஹைபோக்ஸீமியா மோசமடைவதற்கு வழிவகுக்கிறது.

விவரிக்கப்பட்ட வழிமுறையே சுவாசக் கோளாறால் சிக்கலான ஒருதலைப்பட்ச பரவலான நுரையீரல் சேதத்தால் பாதிக்கப்பட்ட சில நோயாளிகள் பெரும்பாலும் ஆரோக்கியமான பக்கத்தில் கட்டாய நிலையை எடுப்பதற்கான காரணம். இந்த நிலை ஆரோக்கியமான மற்றும் பாதிக்கப்பட்ட நுரையீரலின் சுவாச அளவை ஓரளவு சமப்படுத்துகிறது, மேலும், ஆரோக்கியமான நுரையீரலை நோக்கி இரத்த ஓட்டத்தின் மறுபகிர்வுக்கு பங்களிக்கிறது. காற்றோட்டம்-துளையிடல் உறவுகளை மீறுவதன் விளைவாக, இரத்த ஆக்ஸிஜனேற்றம் குறைந்து ஓரளவு மேம்படுகிறது.

கடுமையான சுவாச செயலிழப்பில், ஆக்ஸிஜனேற்றக் கோளாறுகள் நுரையீரல் காற்றோட்டத்தில் மொத்தக் குறைப்புடன் சேர்ந்து, எடுத்துக்காட்டாக சுவாச தசைகளின் கடுமையான சோர்வு காரணமாக, ஹைபோக்ஸீமியாவுடன் கூடுதலாக, தமனி இரத்தத்தில் கார்பன் டை ஆக்சைடு பதற்றம் அதிகரிக்கிறது, மேலும் ஹைபர்கேப்னியா உருவாகிறது என்பதைச் சேர்க்க வேண்டும். இந்த சந்தர்ப்பங்களில், கடுமையான சுவாச செயலிழப்பின் கலவையான வடிவத்தைப் பற்றி நாம் பேசுகிறோம்.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

தொற்று நச்சு அதிர்ச்சி

தொற்று நச்சு அதிர்ச்சி என்பது வாஸ்குலர் அமைப்பில் ஒரு தொற்று முகவரின் நச்சு விளைவின் விளைவாக உருவாகும் கடுமையான வாஸ்குலர் பற்றாக்குறையின் நோய்க்குறி ஆகும். வாஸ்குலர் சுவரில் நேரடியாக பாக்டீரியா நச்சுகளின் பாரிய தாக்கம் சிரை நாளங்களின் உச்சரிக்கப்படும் விரிவாக்கத்திற்கும், முக்கியமாக வயிற்று உறுப்புகளின் வாஸ்குலர் படுக்கையில் அதிக அளவு இரத்தம் படிவதற்கும் வழிவகுக்கிறது. இதன் விளைவாக, வலது இதய அறைகளுக்கு இரத்த ஓட்டம், சுற்றும் இரத்த அளவு குறைகிறது, பக்கவாதம் அளவு (SV) மற்றும் இதய வெளியீடு குறைகிறது, மேலும் புற உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களின் துளைத்தல் கணிசமாக பாதிக்கப்படுகிறது.

இதனால், வாஸ்குலர் அமைப்பில் நிமோனியா நோய்க்கிருமிகளின் விளைவின் விளைவாக, ஹைபோவோலெமிக் அதிர்ச்சி உருவாகிறது, இது BCC, இதய வெளியீடு, CVP (வலது ஏட்ரியத்தில் அழுத்தம்) மற்றும் இடது வென்ட்ரிக்கிளின் நிரப்பு அழுத்தம் ஆகியவற்றில் குறைவு ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

கடுமையான சந்தர்ப்பங்களில், தொற்று முகவரின் நச்சு விளைவு தொடர்ந்தால், சுவாசக் கோளாறு மற்றும் ஹைபோக்ஸீமியாவால் மோசமடைந்து, உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களின் ஹைபோக்ஸியா, ஆபத்தான நுண் சுழற்சி கோளாறுகள், வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மை, DIC நோய்க்குறியின் நிகழ்வு மற்றும் வாஸ்குலர் ஊடுருவல் மற்றும் புற உறுப்புகளின் செயல்பாட்டில் கூர்மையான இடையூறு ஏற்பட வழிவகுக்கிறது.

தொற்று நச்சு அதிர்ச்சியின் மருத்துவ படம் இரத்த ஓட்ட செயலிழப்பின் அளவைப் பொறுத்தது. தொற்று நச்சு அதிர்ச்சியின் அறிகுறிகள் பெரும்பாலும் கடுமையான லோபார் நிமோனியாவின் தீர்வு கட்டத்தில் தோன்றும், குறிப்பாக முன்னர் உயர்த்தப்பட்ட உடல் வெப்பநிலையில் ஒரு முக்கியமான வீழ்ச்சியுடன். நோயாளி திடீரென்று கடுமையான பலவீனம், தலைச்சுற்றல், டின்னிடஸ், கண்கள் கருமையாகுதல், குமட்டல் மற்றும் வாந்தியை அனுபவிக்கிறார். மூச்சுத் திணறல் மற்றும் படபடப்பு அதிகரிக்கிறது, மேலும் அதிக ஒட்டும் குளிர் வியர்வை தோன்றும்.

பரிசோதனையின் போது, சருமத்தின் கூர்மையான வெளிர் நிறம் மற்றும் தெரியும் சளி சவ்வுகள், அக்ரோசயனோசிஸ், தோல் ஈரப்பதமாகவும் குளிராகவும் மாறுவது ஆகியவை கவனத்தை ஈர்க்கின்றன. இருதய அமைப்பை ஆராயும்போது, அதிர்ச்சியின் மிகவும் சிறப்பியல்பு அறிகுறிகள் வெளிப்படுகின்றன:

• நிமிடத்திற்கு 120 துடிப்புகள் அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட இதயத் துடிப்பு;
• நூல் போன்ற துடிப்பு;
• சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தத்தை 90 மிமீ எச்ஜி மற்றும் அதற்குக் கீழே குறைத்தல்;
• துடிப்பு தமனி சார்ந்த அழுத்தத்தில் குறிப்பிடத்தக்க குறைவு (15-20 மிமீ Hg வரை), இது பெரும்பாலும் இதய வெளியீட்டில் கூர்மையான வீழ்ச்சியுடன் தொடர்புடையது;
• உச்சரிக்கப்படும் மந்தமான இதய ஒலிகள்.

கடுமையான சந்தர்ப்பங்களில், சோம்பல் நிலை மற்றும் கோமா கூட உருவாகலாம். குளிர், ஈரமான, வெளிர் தோல் ஒரு விசித்திரமான மண்-சாம்பல் நிறத்தைப் பெறுகிறது, இது புற சுழற்சியின் கடுமையான தொந்தரவுகளைக் குறிக்கிறது.

உடல் வெப்பநிலை 36°C க்குக் கீழே குறைகிறது. மூச்சுத் திணறல் அதிகரிக்கிறது, சுவாச இயக்கங்களின் எண்ணிக்கை 1 நிமிடத்திற்கு 30-35 ஆக அதிகரிக்கிறது. நாடித்துடிப்பு நூல் போன்றது, அடிக்கடி, சில நேரங்களில் தாள இடையூறாக இருக்கும். இதய ஒலிகள் மிகவும் மந்தமாக இருக்கும். சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் 60-50 மிமீ Hg ஐ விட அதிகமாக இல்லை அல்லது தீர்மானிக்கப்படவே இல்லை.

சிறுநீரக செயல்பாட்டில் குறைவு ஒலிகுரியாவால் வெளிப்படுகிறது, மேலும் கடுமையான சந்தர்ப்பங்களில் - அனூரியா, இரத்தத்தில் யூரியா மற்றும் கிரியேட்டினின் செறிவு படிப்படியாக அதிகரிப்பதோடு, அமில-அடிப்படை சமநிலையை (வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மை) மீறுவதாகும்.

செப்சிஸ்

தற்போது, செப்சிஸ் என்பது தொற்றுக்கு உடலின் பொதுவான அழற்சி எதிர்வினையாக வரையறுக்கப்படுகிறது, இது எண்டோஜெனஸ் மத்தியஸ்தர்களால் மத்தியஸ்தம் செய்யப்பட்டு முதன்மை சேதத்தின் இடத்திலிருந்து தொலைவில் உள்ள உறுப்புகள் மற்றும் அமைப்புகளில் உணரப்படுகிறது. இந்த பொதுவான அழற்சி எதிர்வினையின் முக்கிய விளைவு பல உறுப்பு செயலிழப்பு ஆகும்.

அமெரிக்கன் காலேஜ் ஆஃப் செஸ்ட் பிசிஷியன்ஸ் மற்றும் சொசைட்டி ஆஃப் கிரிட்டிகல் கேர் மெடிசின் (1991) ஆகியவற்றின் ஒருமித்த மாநாட்டின் முடிவுகளின்படி, உடலில் ஒரு தொற்று மற்றும் அழற்சி செயல்முறையின் ஐந்து நிலைகள் வேறுபடுகின்றன:

• பாக்டீரியா;
• செப்சிஸ்;
• கடுமையான செப்சிஸ்;
• செப்டிக் அதிர்ச்சி;
• பல உறுப்பு செயலிழப்பு.

இந்த நிலைகள் ஒவ்வொன்றும் அதன் தனித்துவமான மருத்துவ படம் மற்றும் நோயின் விளைவுகளால் வேறுபடுகின்றன. எனவே, செப்சிஸிற்கான இறப்பு விகிதம் சராசரியாக 40-35% ஆகவும், கடுமையான செப்சிஸுக்கு 18 முதல் 52% ஆகவும், செப்டிக் அதிர்ச்சிக்கு - 46 முதல் 82% ஆகவும் உள்ளது.

செப்சிஸின் மிகவும் பொதுவான காரணங்கள் என்பதை நினைவில் கொள்ள வேண்டும்:

• நிமோனியா உட்பட நுரையீரல் தொற்றுகள் (செப்சிஸின் அனைத்து நிகழ்வுகளிலும் சுமார் 45%);
• வயிற்று தொற்றுகள் (சுமார் 20%);
• பிறப்புறுப்பு தொற்றுகள் (சுமார் 15%).

பொதுவான தொற்று-அழற்சி செயல்முறையின் ஐந்து நிலைகளின் மருத்துவ மற்றும் ஆய்வக குறிப்பான்கள் கீழே உள்ளன.

பாக்டீரேமியா இரத்தத்தில் பாக்டீரியாக்கள் இருப்பதால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது, இது சிறப்பு ஆய்வக முறைகளால் கண்டறியப்படுகிறது.

செப்சிஸ் என்பது தொற்றுக்கு உடலின் ஒரு முறையான அழற்சி எதிர்வினையாகும். இது பின்வரும் குறிப்பிட்ட அல்லாத அறிகுறிகளுடன் தன்னை வெளிப்படுத்துகிறது:

• உடல் வெப்பநிலை 38°C க்கும் அதிகமாகவோ அல்லது 36°C க்கும் குறைவாகவோ;
• இதய துடிப்பு 1 நிமிடத்திற்கு 90 துடிப்புகளுக்கு மேல்;
• சுவாச விகிதம் 24/நிமிடத்திற்கு அதிகமாக அல்லது PaCO2 32 mm Hg க்கும் குறைவாக (ஹைபோகாப்னியா);
• ^{லுகோசைடோசிஸ் 12 x 10 9} /l க்கும் அதிகமாக அல்லது லுகோசைட்டுகள் 4 x 10 ⁹ /l க்கும் குறைவாக அல்லது பட்டை இடதுபுறமாக 10% க்கும் அதிகமாக மாறுதல்

நவீன கருத்துகளின்படி, பாக்டீரியா என்பது செப்சிஸின் கட்டாய அறிகுறி அல்ல என்பதை வலியுறுத்த வேண்டும்; இது உடலின் முறையான அழற்சி எதிர்வினையின் ஆரம்ப கட்டங்களில் ஒன்றாகும். ஒரு உண்மையான மருத்துவ சூழ்நிலையில், இரத்தத்தில் பாக்டீரியா கலாச்சாரம் செப்சிஸ் (!) உள்ள 30% நோயாளிகளில் மட்டுமே கண்டறியப்படுகிறது.

கடுமையான செப்சிஸ் என்பது உறுப்பு செயலிழப்பு, உறுப்பு இரத்த விநியோகம் குறைதல் அல்லது தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷன் (சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் 120 மிமீ எச்ஜி அல்லது சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் அடிப்படையிலிருந்து 40 மிமீ எச்ஜிக்கு மேல் குறைதல்) ஆகியவற்றுடன் தொடர்புடைய செப்சிஸ் ஆகும்.

போதுமான சிகிச்சை இருந்தபோதிலும் நீடிக்கும் தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷன், அத்துடன் புற உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களின் கடுமையான பெர்ஃப்யூஷன் கோளாறுகள் மற்றும் ஹைபோக்ஸியா மற்றும் வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மை மற்றும் ஒலிகுரியா/அனூரியாவின் நிகழ்வு ஆகியவற்றால் செப்டிக் ஷாக் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

செப்சிஸிற்கான பட்டியலிடப்பட்ட அளவுகோல்கள் குறிப்பிட்டவை அல்ல, எனவே இந்த சிக்கலைக் கண்டறிவது, குறைந்தபட்சம் திசு ஹைப்போபெர்ஃபியூஷன் மற்றும்/அல்லது தொடர்ச்சியான தமனி ஹைபோடென்ஷனின் அறிகுறிகள் தோன்றும் வரை, மிகவும் கடினம். பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில், மலட்டுத்தன்மைக்கான இரத்த கலாச்சாரங்களின் முடிவுகளை மதிப்பிடுவதும் எந்த உதவியும் செய்யாது, ஏனெனில் செப்சிஸ் உள்ள 1/2 அல்லது 2/3 நோயாளிகளில் அவை பொதுவாக எதிர்மறையாக இருக்கும்.

செப்சிஸின் பிற்பகுதி நிலை (கடுமையான செப்சிஸ் மற்றும் செப்டிக் ஷாக்) மருத்துவ மற்றும் ஆய்வக நோயறிதல் மிகவும் நம்பகமானது, ஏனெனில் செப்டிக் நிலையின் முன்னேற்றத்தின் இந்த நிலைகளில், அழற்சி நோய்க்குறியின் குறிப்பிட்ட அல்லாத அறிகுறிகள் தொடர்ச்சியான தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷன், திசு ஹைப்போபெர்ஃபியூஷன் மற்றும் உள் உறுப்புகளின் செயலிழப்பு ஆகியவற்றின் தெளிவாக வரையறுக்கப்பட்ட அறிகுறிகளுடன் இணைகின்றன.

கடுமையான செப்சிஸ் மற்றும் செப்டிக் ஷாக் ஏற்பட்டால், நோயின் மருத்துவ படம் கூர்மையாக மோசமடைகிறது என்பதை நினைவில் கொள்வோம். நோயாளிகளுக்கு ஹைப்டாக்ஸிகேஷன், கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு மற்றும் தமனி ஹைபோடென்ஷன் போன்ற அறிகுறிகள் அதிகரித்து வருகின்றன. பலவீனம், மூச்சுத் திணறல், படபடப்பு அதிகரிக்கிறது, குளிர் வியர்வை தோன்றும். தோலின் வெளிர் அல்லது சல்லி நிறம், அக்ரோசியானோசிஸ் ஆகியவை புற இரத்த ஓட்டத்தின் கடுமையான தொந்தரவுகளைக் குறிக்கின்றன. நிமிடத்திற்கு 120 துடிப்புகளுக்கு மேல் டாக்ரிக்கார்டியா, நூல் போன்ற துடிப்பு தோன்றும். சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் கணிசமாகக் குறைகிறது (90-60 மிமீ Hg க்கு கீழே). ஒலிகுரியா மற்றும் அனூரியா தோன்றும். நனவு மேகமூட்டமாக உள்ளது (மயக்கம், கோமா).

சமீபத்தில், செப்சிஸைக் கண்டறிய சில புதிய ஆய்வக அளவுருக்கள் பயன்படுத்தப்பட்டுள்ளன. தொற்று (அல்லது தொற்று அல்லாத) சேதத்திற்கு உடலின் பொதுவான அழற்சி எதிர்வினையின் நோய்க்கிருமி உருவாக்கத்தில் முக்கிய பங்கு வகிக்கும் சைட்டோகைன்களின் செறிவை நிர்ணயிப்பது இதில் அடங்கும். சைட்டோகைன்களின் செறிவில் குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்பு - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, அத்துடன் கட்டி நெக்ரோசிஸ் காரணி - TNF-a (TNF) காட்டப்பட்டுள்ளது. ஆயினும்கூட, பிற நோயியல் செயல்முறைகளின் நோய்க்கிருமி உருவாக்கத்தில் சைட்டோகைன்களின் உலகளாவிய பங்கு மற்றும் இதய செயலிழப்பு, கணைய அழற்சி, பாரிய அறுவை சிகிச்சைகளுக்குப் பிறகு அவற்றின் செறிவை அதிகரிக்கும் சாத்தியக்கூறு ஆகியவற்றை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்வது அவசியம்.

செப்சிஸின் நோயறிதலை உறுதிப்படுத்தப் பயன்படுத்தப்படும் மற்றொரு நோயறிதல் சோதனை, கடுமையான கட்ட புரதங்களில் ஒன்றான புரோகால்சிட்டோனின் உள்ளடக்கத்தை தீர்மானிப்பதாகும். 5 மி.கி/மிலிக்கு மேல் உள்ள இந்த புரதத்தின் உள்ளடக்கம் சைட்டோகைன்கள், சி-ரியாக்டிவ் புரதம் மற்றும் சில மருத்துவ குறிகாட்டிகளின் அளவை விட செப்சிஸின் அதிக உணர்திறன் மற்றும் குறிப்பிட்ட குறிப்பானாகக் காட்டப்பட்டுள்ளது.

திசு ஊடுருவலின் நிலை மற்றும் செப்சிஸ் நோயாளிகளுக்கு சிகிச்சையின் செயல்திறனை மாறும் மதிப்பீட்டிற்கு, பின்வரும் குறிகாட்டிகளைத் தீர்மானிக்க பரிந்துரைக்கப்படுகிறது:

• இரத்தத்தில் லாக்டேட் செறிவு (பொதுவாக 2 mEq/l க்கும் குறைவாக);
• இரைப்பை டோனோமெட்ரியின் போது இரைப்பை சளிச்சுரப்பியின் PCO2 ஐ தீர்மானித்தல் (பொதுவாக 45 மிமீ Hg க்கும் குறைவாக);
• கலப்பு சிரை இரத்த செறிவூட்டலை தீர்மானித்தல் (சாதாரண 70-80%);
• ஆக்ஸிஜன் விநியோகத்தை தீர்மானித்தல் (பொதுவாக 600 மிலி/நிமிடம்/மீ2 க்கும் அதிகமாக ⁾.

இறுதியாக, செப்டிக் அதிர்ச்சியின் தனிப்பட்ட போதுமான சிகிச்சைக்கு, பல சந்தர்ப்பங்களில், ஸ்வான்-கான்ஸ் வடிகுழாயுடன் வலது இதயத்தின் வடிகுழாய்மயமாக்கலைப் பயன்படுத்துவது உட்பட, பல ஹீமோடைனமிக் அளவுருக்களை மாறும் வகையில் தீர்மானிக்க சுட்டிக்காட்டப்படுகிறது.

பல உறுப்பு செயலிழப்பு

பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி என்பது உடலின் பொதுவான அழற்சி எதிர்வினையின் (செப்சிஸ்) முன்னேற்றத்தின் இறுதி கட்டமாகும். கடுமையான தொற்று நோயால் (நிமோனியா உட்பட) பாதிக்கப்பட்ட நோயாளியின் இரண்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட உறுப்பு அமைப்புகளின் கடுமையான செயலிழப்பால் இந்த நோய்க்குறி வகைப்படுத்தப்படுகிறது, அப்போது வெளிப்புற தலையீடுகள் இல்லாமல் ஹோமியோஸ்டாஸிஸை இனி பராமரிக்க முடியாது. தீவிர சிகிச்சை பிரிவுகளில் மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு மரணத்திற்கு மிகவும் பொதுவான உடனடி காரணம் பல உறுப்பு செயலிழப்பு ஆகும்.

பல்வேறு உறுப்பு அமைப்புகளின் முற்போக்கான செயலிழப்பு, முதலாவதாக, அதிகப்படியான அளவு சைட்டோகைன்கள், லுகோட்ரைன்கள், செயலில் உள்ள O2 வளர்சிதை மாற்றங்கள் மற்றும் அராச்சிடோனிக் அமில தயாரிப்புகள் உறுப்புகளில் ஏற்படும் தாக்கத்தின் விளைவாக வாஸ்குலர் ஊடுருவல் மற்றும் எண்டோடெலியல் சேதத்தில் பொதுவான அதிகரிப்பு காரணமாக ஏற்படுகிறது. பெரும்பாலும், மத்திய நரம்பு மண்டலம், கல்லீரல் மற்றும் சிறுநீரகங்களின் செயலிழப்பு, DIC நோய்க்குறி மற்றும் கடுமையான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி உருவாகின்றன. அதே நேரத்தில், செப்சிஸின் பின்னணியில் ஒரு உறுப்பு அமைப்புக்கு சேதம் ஏற்படுவது மரண அபாயத்தை சராசரியாக 15-20% அதிகரிக்கிறது.

நிமோனியாவின் தீவிரத்தை மதிப்பீடு செய்தல்

நிமோனியாவின் தீவிரத்தன்மையின் புறநிலை மதிப்பீடு, உகந்த நோயாளி மேலாண்மை தந்திரோபாயங்களை உருவாக்குவது அவசியம், முதன்மையாக நிமோனியா நோயாளிகளை மருத்துவமனையில் அல்லது தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவில் (ICU) மருத்துவமனையில் சேர்ப்பதன் ஆலோசனையை முடிவு செய்ய வேண்டும். நிமோனியாவின் தீவிரம் பல காரணிகளால் தீர்மானிக்கப்படுகிறது: நோய்க்கிருமியின் உயிரியல் பண்புகள், நுரையீரலின் சுவாசப் பிரிவுகளில் அதன் ஊடுருவலின் சாத்தியமான வழிமுறைகள், நுரையீரலில் அழற்சி செயல்முறையின் பரவல், சிக்கல்களின் இருப்பு, கடுமையான இணக்க நோய்கள், நோயாளிகளின் வயது, அவர்களின் சமூக நிலை போன்றவை.

தற்போது, மருத்துவர்களிடையே மிகவும் பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படும் அளவுகோல் நிமோனியா போர்ட் (நோயாளி நிமோனியா விளைவு ஆராய்ச்சி குழு - PORT) ஆகும், இது 1997 ஆம் ஆண்டு எம். ஃபைன் மற்றும் அவரது சகாக்களால் உருவாக்கப்பட்டது. எம். ஃபைன் அளவுகோல், நிமோனியா உள்ள நோயாளியை நோயின் தீவிரம் மற்றும் முன்கணிப்பு மூலம் விரைவாக வகைப்படுத்த அனுமதிக்கிறது. இந்த அளவுகோல் நோயாளிகளின் வயது மற்றும் பாலினம், அதனுடன் தொடர்புடைய நோய்களின் இருப்பு மற்றும் நுரையீரலில் ஏற்படும் அழற்சி செயல்முறையின் தீவிரம் மற்றும் மிகவும் குறிப்பிடத்தக்க சிக்கல்களின் இருப்பை பிரதிபலிக்கும் மருத்துவ மற்றும் ஆய்வக தரவுகளை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்கிறது.

சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியா (PORT) நோயாளிகளின் தீவிர மதிப்பீடு (M. Fine et al., 1997 இன் படி)

பண்பு	புள்ளிகள்
மக்கள்தொகை தரவு
ஆணின் வயது	ஆண்டுகளில் வயது
பெண்ணின் வயது	(வயது - 10 ஆண்டுகள்)
ஒரு முதியோர் இல்லத்தில் தங்குதல்	+ 10
தொடர்புடைய நோய்கள்
வீரியம் மிக்க கட்டிகள்	+ 30
கல்லீரல் நோய்கள்	+ 20
இதய செயலிழப்பு	+ 10
பெருமூளை இரத்த நாள நோய்கள்	+ 10
சிறுநீரக நோய்கள்	+ 10
பலவீனமான உணர்வு	+ 20
நாடித்துடிப்பு >125 துடிப்புகள்நிமிடம்	+ 10
சுவாச விகிதம் நிமிடத்திற்கு 30 க்கும் அதிகமாக	+ 20
சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் < 90 mmHg	+ 20
உடல் வெப்பநிலை 35°C க்கும் குறைவாக அல்லது 40°C க்கும் அதிகமாக	+ 15
ஆய்வக மற்றும் கதிரியக்க தரவு
ஹீமாடோக்ரிட் < 30%	+ 30
PH < 7.35	+ 30
சீரம் யூரியா > 10.7 மிமீல்/லி	+ 20
சீரம் சோடியம் <130 mEq/L	+ 20
சீரம் குளுக்கோஸ் > 13.9 மிமீல்/லி	+ 10
Pa0 2 < 60 மிமீ Hg கலை (அல்லது செறிவு 0 2 < 90%)	+ 10
ப்ளூரல் எஃப்யூஷன்	+ 10

எம். ஃபைன் அளவுகோலின்படி, நிமோனியா உள்ள அனைத்து நோயாளிகளையும் 5 நிமோனியா தீவிரத்தன்மை வகுப்புகளில் ஒன்றாக வகைப்படுத்தலாம், அவை ஒதுக்கப்பட்ட பலூன்களின் எண்ணிக்கையில் வேறுபடுகின்றன.

• வகுப்பு I - 70 புள்ளிகளுக்கும் குறைவானது (நோயாளிகள் 50 வயதுக்குட்பட்டவர்கள், எந்தவிதமான இணக்க நோய்களும் அல்லது சாதகமற்ற மருத்துவ மற்றும் ஆய்வக அறிகுறிகளும் இல்லை);
• இரண்டாம் வகுப்பு - 70 புள்ளிகளுக்கு மேல்;
• மூன்றாம் வகுப்பு - 71-90 புள்ளிகள்;
• IV வகுப்பு - 91-130 புள்ளிகள்;
• வகுப்பு V - 130 புள்ளிகளுக்கு மேல்.

M. ஃபைன் ஸ்கேல் வகுப்பிற்கும் சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியா நோயாளிகளின் இறப்பு விகிதத்திற்கும் இடையே நெருங்கிய தொடர்பு காட்டப்பட்டது. இதனால், வகுப்பு I - III நோயாளிகளின் இறப்பு விகிதம் 0.1% முதல் 2.8% வரை இருக்கும், வகுப்பு IV நோயாளிகளில் 8.2% ஆக அதிகரிக்கிறது மற்றும் வகுப்பு V நோயாளிகளில் கூர்மையாக அதிகரித்து 29.2% ஐ அடைகிறது. இதனால், I மற்றும் II வகுப்புகளைச் சேர்ந்த லேசான நிமோனியா நோயாளிகள் இறப்புக்கான மிகக் குறைந்த ஆபத்தைக் கொண்டுள்ளனர் மற்றும் வெளிநோயாளர் அடிப்படையில் சிகிச்சை பெறலாம். மிதமான நிமோனியா (வகுப்புகள் III மற்றும் IV) நோயாளிகளுக்கு ஒரு சிறப்பு மருத்துவமனையில் சிகிச்சை காட்டப்படுகிறது. வகுப்பு V க்கு ஒதுக்கப்பட்ட நோயாளிகள் நிமோனியாவின் மிகக் கடுமையான போக்கால் வேறுபடுகிறார்கள், அதிக இறப்பு ஆபத்து மற்றும், நிச்சயமாக, ORIG இல் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட வேண்டும்.

சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியா நோயாளிகளின் இறப்பு, நோயின் தீவிரத்தன்மையைப் பொறுத்து (எம். ஃபைன் மற்றும் பலர், 1997 இன் படி)

வர்க்கம்	புள்ளிகளின் எண்ணிக்கை	இறப்பு, %	சிகிச்சை இடத்திற்கான பரிந்துரைகள்
நான்	<70 வயதுக்கு மேல் 50 வயதுக்கு கீழ், கூடுதல் புள்ளிகள் இல்லை	0,1 (0,1)	வெளிநோயாளர்
இரண்டாம்	<70>	0.6 மகரந்தச் சேர்க்கை	வெளிநோயாளர்
III வது	71-90	2.8 समाना्त्राना स्त	மருத்துவமனையில்
நான்காம்	91-130	8.2 अनुकाला अनुका अनुका अनुका अनुक्ष	மருத்துவமனையில்
வ	>130	29.2 (ஆங்கிலம்)	மருத்துவமனையில் (ICU)

பொதுவாக, PORT அளவுகோல் சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியாவின் தீவிரத்தை மிகவும் திருப்திகரமாக பிரதிபலிக்கிறது, ஆனால் நடைமுறையில் நோயாளிகளின் விரைவான அடுக்குப்படுத்தலின் நோக்கங்களுக்காக, குறிப்பாக வெளிநோயாளர் அமைப்புகளில், இதை செயல்படுத்துவதற்கு பல ஆய்வக சோதனைகள் தேவைப்படுவதால், எப்போதும் பயன்படுத்த முடியாது. எனவே, நிமோனியாவின் தீவிரத்தை மதிப்பிடுவதற்கான பிற, அணுகக்கூடிய பரிந்துரைகள் நடைமுறை வேலைகளில் பயன்படுத்தப்படுகின்றன.

இவ்வாறு, அமெரிக்க தொராசிக் சொசைட்டி, தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவில் நிபந்தனையற்ற மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட வேண்டிய கடுமையான நிமோனியா நோயாளிகளின் குழுவை அடையாளம் காண்பதற்கான அளவுகோல்களை உருவாக்கியுள்ளது. இந்த வழக்கில், கடுமையான நிமோனியாவின் பெரிய மற்றும் சிறிய அறிகுறிகள் அடையாளம் காணப்படுகின்றன;

சிறிய அளவுகோல்களில் பின்வருவன அடங்கும்:

• நிமிடத்திற்கு 30 க்கும் மேற்பட்ட சுவாச இயக்கங்களின் எண்ணிக்கை;
• கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு (PaO2/FiJ2 < 250);
• இருதரப்பு அல்லது மல்டிலோபார் நிமோனியா;
• சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் < 90 mmHg;
• டயஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் < 60 mmHg

முக்கிய அளவுகோல்கள் பின்வருமாறு:

• செயற்கை காற்றோட்டத்தின் தேவை (அத்தியாயம் 2 ஐப் பார்க்கவும்);
• சிகிச்சையின் தொடக்கத்திலிருந்து 48 மணி நேரத்திற்குள் நுரையீரலில் ஊடுருவலின் அளவு 50% அல்லது அதற்கு மேல் அதிகரிப்பு;
• கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு (சி.ஆர்.எஃப் இருப்பதற்கான அனமனெஸ்டிக் அறிகுறிகள் இல்லாத நிலையில், 4 மணி நேரத்தில் 80 மில்லிக்குக் குறைவான சிறுநீர் வெளியீடு அல்லது சீரம் கிரியேட்டினின் > 2 மி.கி/டெ.லி);
• செப்டிக் அதிர்ச்சி அல்லது 4 மணி நேரத்திற்கும் மேலாக வாசோபிரஸர்களின் தேவை.

SV Yakovlev (2002) இன் படைப்பில் கொடுக்கப்பட்டுள்ள கடுமையான மருத்துவமனை நிமோனியாவிற்கான அளவுகோல்கள் கவனத்திற்குரியவை. இந்த அளவுகோல்களின்படி, நிமோனியாவை கடுமையானதாக மதிப்பிடுவதற்கு, அட்டவணையில் குறைந்தபட்சம் ஒரு முக்கிய மற்றும் கூடுதல் அறிகுறியை வழங்குவது அவசியம்.

கடுமையான சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியாவிற்கான அளவுகோல்கள் (எஸ்.வி. யாகோவ்லேவ், 2002 படி)

முக்கிய அளவுகோல்கள்	கூடுதல் அளவுகோல்கள் (ஆய்வக சோதனை சாத்தியமானால்)*
கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு (சுவாச விகிதம் > 30 bpm மற்றும் ஹீமோகுளோபின் ஆக்ஸிஜன் செறிவு < 90%)	லுகோபீனியா
தமனி சார்ந்த குறைந்த இரத்த அழுத்தம் (சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் < 90 mmHg மற்றும்/அல்லது டயஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் < 60 mmHg)	ஹைபோக்ஸீமியா
இருதரப்பு அல்லது பலமடங்கு நுரையீரல் நோய்	ஹீமோகுளோபின் <100 கிராம்/லி
கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு	ஹீமாடோக்ரிட் < 30%
பலவீனமான உணர்வு
கடுமையான இணையான நோயியல் (இதய செயலிழப்பு, கல்லீரல் ஈரல் அழற்சி, நீரிழிவு நோய், நாள்பட்ட சிறுநீரக செயலிழப்பு)
தொற்றுக்கான எக்ஸ்ட்ராபுல்மோனரி மூலாதாரம் (மூளைக்காய்ச்சல், பெரிகார்டிடிஸ், முதலியன)

* நிமோனியாவை கடுமையானதாக மதிப்பிடுவதற்கு, குறைந்தது ஒரு முக்கிய மற்றும் கூடுதல் அறிகுறி இருப்பது அவசியம்.

முன்மொழியப்பட்ட அளவுகோல்கள் எம். ஃபைன் மற்றும் பலர் மற்றும் அமெரிக்கன் தொராசிக் சொசைட்டியின் பரிந்துரைகளை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்வதாக அட்டவணை காட்டுகிறது, ஆனால் அவை நிமோனியா நோயாளிகளின் அடுக்குப்படுத்தலில் அவற்றின் எளிமை மற்றும் நடைமுறை கவனம் ஆகியவற்றில் அவற்றிலிருந்து வேறுபடுகின்றன, இது வெளிநோயாளர் நிலையிலும் மருத்துவமனைகளின் சேர்க்கை துறையிலும் கூட வெற்றிகரமாக மேற்கொள்ளப்படலாம்.

சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியாவில் தோராயமாக 10% மற்றும் நோசோகோமியல் நிமோனியாவில் சுமார் 25% ஆகியவை கடுமையான நிமோனியாவாக வகைப்படுத்தப்படலாம், இதற்கு தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவில் சிகிச்சை தேவைப்படுகிறது என்பதைச் சேர்க்க வேண்டும்.

கடுமையான நிமோனியாவை ஏற்படுத்தும் மிகவும் பொதுவான நோய்க்கிருமிகள்:

• நிமோகாக்கஸ் (ஸ்ஃப்ரெப்ஃபோகாக்கஸ் நிமோனியா);
• லெஜியோனெல்லா (லெஜியோனெல்லா எஸ்பிபி.);
• ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ்;
• சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா;
• கிளெப்சில்லா.

இந்த நுண்ணுயிரிகளால் ஏற்படும் நிமோனியா, குறிப்பாக சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா, ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ் மற்றும் கிளெப்சில்லா ஆகியவை மிக அதிக இறப்பு விகிதத்தைக் கொண்டுள்ளன (31% முதல் 61%). ஹீமோபிலஸ் இன்ஃப்ளுயன்ஸா, மைக்கோபிளாஸ்மா மற்றும் கிளமிடியா ஆகியவை மிகவும் அரிதாகவே கடுமையான நிமோனியாவை ஏற்படுத்துகின்றன.

நிமோனியாவின் சாத்தியமான பாதகமான விளைவுகளின் அபாயத்தை மதிப்பிடும்போது இந்தத் தரவுகளையும் கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ள வேண்டும்.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]