கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி

மாரடைப்பு நோயால் மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படும் நோயாளிகளின் மரணத்திற்கு கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி முக்கிய காரணமாகும்.

50% நோயாளிகளில், மாரடைப்பு ஏற்பட்ட முதல் நாளுக்குள் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி உருவாகிறது, 10% நோயாளிகளில் - முன் மருத்துவமனை நிலையிலும், 90% நோயாளிகளில் - மருத்துவமனையில். Q அலையுடன் கூடிய மாரடைப்பு ஏற்பட்டால் (அல்லது ST பிரிவு உயரத்துடன் கூடிய மாரடைப்பு ஏற்பட்டால்), மாரடைப்பு அறிகுறிகள் தோன்றிய 5 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு, கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் நிகழ்வு தோராயமாக 7% ஆகும்.

Q- அலை அல்லாத மாரடைப்பு நோயில், 75 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு சராசரியாக 2.5-2.9% பேருக்கு கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி உருவாகிறது. த்ரோம்போலிடிக் சிகிச்சை கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் நிகழ்வுகளைக் குறைக்கிறது. மருத்துவமனையில் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளின் இறப்பு விகிதம் 58-73% ஆகும், மறுவாஸ்குலரைசேஷன் மூலம், இறப்பு விகிதம் 59% ஆகும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி எதனால் ஏற்படுகிறது?

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி என்பது இடது வென்ட்ரிக்கிளின் மையோகார்டியத்தின் சுமார் 40% பகுதியின் நெக்ரோசிஸின் விளைவாகும், எனவே இது வாழ்க்கைக்கு அரிதாகவே பொருந்தக்கூடியது. பாப்பில்லரி தசை அல்லது இன்டர்வென்ட்ரிகுலர் செப்டம் (சரியான நேரத்தில் அறுவை சிகிச்சை மூலம்) சிதைவதால் அதிர்ச்சி ஏற்பட்டால் முன்கணிப்பு ஓரளவு சிறப்பாக இருக்கும், ஏனெனில் இந்த நிகழ்வுகளில் நெக்ரோசிஸின் அளவு பொதுவாக குறைவாக இருக்கும். இருப்பினும், "குறுகிய" அர்த்தத்தில், கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி இடது வென்ட்ரிக்கிளின் ("உண்மையான" கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி) செயலிழப்பு காரணமாக ஏற்படும் அதிர்ச்சியாகக் கருதப்படுகிறது. பெரும்பாலும், கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி முன்புற மாரடைப்புடன் உருவாகிறது.

சமீபத்திய ஆண்டுகளில், கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியால் பாதிக்கப்பட்ட பல நோயாளிகளுக்கு 40% க்கும் குறைவான நெக்ரோசிஸ் மதிப்பு இருப்பதாகவும், பலருக்கு மொத்த புற வாஸ்குலர் எதிர்ப்பில் அதிகரிப்பு இல்லை என்றும், நுரையீரல் நெரிசலின் அறிகுறிகள் எதுவும் இல்லை என்றும் தரவு பெறப்பட்டுள்ளது. இந்த சந்தர்ப்பங்களில், இஸ்கெமியா மற்றும் முறையான அழற்சி எதிர்வினைகள் முக்கிய பங்கு வகிக்கின்றன என்று நம்பப்படுகிறது. மாரடைப்பு நோயாளிகளுக்கு நைட்ரேட்டுகள், பீட்டா-தடுப்பான்கள், மார்பின் மற்றும் ACE தடுப்பான்களை முன்கூட்டியே வழங்குவது கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் வளர்ச்சியில் குறிப்பிடத்தக்க பங்கைக் கொண்டுள்ளது என்று நம்புவதற்கு காரணம் உள்ளது. இந்த மருந்துகள் "தீய வட்டம்" காரணமாக கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் வாய்ப்பை அதிகரிக்கலாம்: இரத்த அழுத்தம் குறைதல் - கரோனரி இரத்த ஓட்டம் குறைதல் - இரத்த அழுத்தத்தில் இன்னும் அதிக குறைவு போன்றவை.

மாரடைப்பு நோயில் மூன்று முக்கிய வகையான அதிர்ச்சிகள் உள்ளன.

மத்திய நரம்பு மண்டலத்தில் நோசிசெப்டிவ் தூண்டுதல்களின் ஓட்டம் மற்றும் தன்னியக்க நரம்பு மண்டலத்தின் அனுதாபம் மற்றும் பாராசிம்பேடிக் பிரிவுகளின் தொனிக்கு இடையிலான உடலியல் சமநிலையை மீறுவதால் ஏற்படும் மன அழுத்த சூழ்நிலைக்கு பதிலளிக்கும் விதமாக வாஸ்குலர் எதிர்ப்பில் போதுமான ஈடுசெய்யும் அதிகரிப்பு இல்லாததால் ரிஃப்ளெக்ஸ் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி உருவாகிறது.

ஒரு விதியாக, கட்டுப்பாடற்ற வலி நோய்க்குறியின் பின்னணியில் மாரடைப்பு நோயாளிகளுக்கு சரிவு அல்லது கூர்மையான தமனி ஹைபோடென்ஷனின் வளர்ச்சியால் இது வெளிப்படுகிறது. எனவே, வெளிர் தோல், அதிகரித்த வியர்வை, குறைந்த இரத்த அழுத்தம், அதிகரித்த இதயத் துடிப்பு மற்றும் குறைந்த துடிப்பு நிரப்புதல் போன்ற தெளிவான மருத்துவ அறிகுறிகளுடன் கூடிய சரிவு போன்ற நிலையாக இதை கருதுவது மிகவும் சரியானது.

ரிஃப்ளெக்ஸ் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி பொதுவாக குறுகிய காலம் நீடிக்கும் மற்றும் போதுமான வலி நிவாரணத்தால் விரைவாக நிவாரணம் பெறுகிறது. சிறிய வாசோபிரசர் மருந்துகளை வழங்குவதன் மூலம் மைய ஹீமோடைனமிக்ஸின் நிலையான மறுசீரமைப்பு எளிதாக அடையப்படுகிறது.

பராக்ஸிஸ்மல் டச்சியாரித்மியாக்கள் அல்லது பிராடி கார்டியாவின் வளர்ச்சியின் விளைவாக ஏற்படும் ஹீமோடைனமிக் தொந்தரவுகளால் அரித்மிக் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி ஏற்படுகிறது. இது இதய தாளம் அல்லது இதய கடத்தலில் ஏற்படும் தொந்தரவுகளால் ஏற்படுகிறது, இது மத்திய ஹீமோடைனமிக்ஸில் உச்சரிக்கப்படும் தொந்தரவுகளுக்கு வழிவகுக்கிறது. இந்த தொந்தரவுகள் நிறுத்தப்பட்டு சைனஸ் ரிதம் மீட்டெடுக்கப்பட்ட பிறகு, இதயத்தின் பம்பிங் செயல்பாடு விரைவாக இயல்பாக்குகிறது மற்றும் அதிர்ச்சியின் அறிகுறிகள் மறைந்துவிடும்.

உண்மையான கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி என்பது விரிவான மாரடைப்பு சேதம் (இடது வென்ட்ரிகுலர் மாரடைப்பு வெகுஜனத்தில் 40% க்கும் அதிகமான நெக்ரோசிஸ்) காரணமாக இதயத்தின் பம்ப் செயல்பாட்டில் கூர்மையான குறைவால் ஏற்படுகிறது. இத்தகைய நோயாளிகளுக்கு ஹைபோகினெடிக் வகை ஹீமோடைனமிக்ஸ் உள்ளது, இது பெரும்பாலும் நுரையீரல் வீக்கத்தின் அறிகுறிகளுடன் சேர்ந்துள்ளது. நுரையீரலில் உள்ள நெரிசல் நிகழ்வுகள் 18 மிமீ எச்ஜி நுரையீரல் தந்துகி ஆப்பு அழுத்தத்தில் தோன்றும், நுரையீரல் வீக்கத்தின் மிதமான வெளிப்பாடுகள் - 18-25 மிமீ எச்ஜியில், உச்சரிக்கப்படும் மருத்துவ வெளிப்பாடுகள் - 25-30 மிமீ எச்ஜியில், 30 மிமீ எச்ஜிக்கு மேல் - ஒரு உன்னதமான படம். பொதுவாக, மாரடைப்பு தொடங்கிய பல மணிநேரங்களுக்குப் பிறகு கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் அறிகுறிகள் தோன்றும்.

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் அறிகுறிகள்

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் அறிகுறிகள் சைனஸ் டாக்ரிக்கார்டியா, இரத்த அழுத்தம் குறைதல், மூச்சுத் திணறல், சயனோசிஸ், வெளிர், குளிர் மற்றும் ஈரமான தோல் (பொதுவாக குளிர்ந்த ஈரமான வியர்வை),பலவீனமான நனவு, 20 மில்லி/மணிக்குக் குறைவான டையூரிசிஸ் குறைதல். ஊடுருவும் ஹீமோடைனமிக் கண்காணிப்பைச் செய்வது நல்லது: உள்-தமனி இரத்த அழுத்தத்தை அளவிடுதல் மற்றும் நுரையீரல் தமனி ஆப்பு அழுத்தத்தை தீர்மானித்தல்.

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் உன்னதமான வரையறை "புற ஹைப்போபெர்ஃபியூஷனின் அறிகுறிகளுடன் இணைந்து 30 நிமிடங்களுக்கு சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் 90 மிமீ எச்ஜிக்குக் குறைவாகக் குறைதல்" என்பதாகும். வி. மேனன் ஜேஎஸ் மற்றும் ஹோச்மேன் (2002) பின்வரும் வரையறையை வழங்குகிறார்கள்: "இரத்த அழுத்தத்தின் அளவைப் பொருட்படுத்தாமல், போதுமான இன்ட்ராவாஸ்குலர் அளவைக் கொண்ட போதுமான புற ஊடுருவல் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி ஆகும்."

இரத்த இயக்கவியல் ரீதியாக, கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியில், இதயக் குறியீட்டில் 2.0 l/min/m2 க்கும் குறைவான குறைவு ⁽ 1.8-2.2 l/min/m2 இலிருந்து ⁾ இடது வென்ட்ரிக்கிளின் நிரப்பு அழுத்தத்தில் 18 mm Hg க்கும் அதிகமாக (15 முதல் 20 mm Hg வரை) அதிகரிப்புடன் இணைந்து காணப்படுகிறது, அதனுடன் இணைந்த ஹைபோவோலீமியா இல்லாவிட்டால்.

இரத்த அழுத்தம் குறைவது ஒப்பீட்டளவில் தாமதமான அறிகுறியாகும். முதலில், இதய வெளியீட்டில் குறைவு ஏற்படுவதால் நாடித்துடிப்பு அழுத்தம் குறைவதால் ரிஃப்ளெக்ஸ் சைனஸ் டாக்ரிக்கார்டியா ஏற்படுகிறது. அதே நேரத்தில், வாசோகன்ஸ்டிரிக்ஷன் தொடங்குகிறது, முதலில் தோல் நாளங்களில், பின்னர் சிறுநீரகங்களில் மற்றும் இறுதியாக, மூளையில். வாசோகன்ஸ்டிரிக்ஷன் காரணமாக, சாதாரண இரத்த அழுத்தத்தை பராமரிக்க முடியும். மையோகார்டியம் உட்பட அனைத்து உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களின் துளைத்தல் படிப்படியாக மோசமடைகிறது. உச்சரிக்கப்படும் வாசோகன்ஸ்டிரிக்ஷனுடன் (குறிப்பாக சிம்பதோமிமெடிக்ஸ் பின்னணியில்), ஆஸ்கல்டேஷன் பெரும்பாலும் இரத்த அழுத்தத்தில் குறிப்பிடத்தக்க குறைவை வெளிப்படுத்துகிறது, அதே நேரத்தில் தமனி பஞ்சர் மூலம் தீர்மானிக்கப்படும் உள்-தமனி இரத்த அழுத்தம் சாதாரண வரம்புகளுக்குள் இருக்கும். எனவே, ஊடுருவும் இரத்த அழுத்த கண்காணிப்பு சாத்தியமற்றது என்றால், வாசோகன்ஸ்டிரிக்ஷனுக்கு குறைவாகவே பாதிக்கப்படக்கூடிய பெரிய தமனிகளின் (கரோடிட், ஃபெமரல்) படபடப்பை நம்பியிருப்பது நல்லது.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி எவ்வாறு கண்டறியப்படுகிறது?

• கடுமையான தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் (80 மிமீ எச்ஜிக்குக் கீழே சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம்; தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள நோயாளிகளில் - 30 மிமீ எச்ஜிக்கு மேல் குறைவு); துடிப்பு அழுத்தம் 30 மிமீ எச்ஜி மற்றும் அதற்குக் கீழே குறைதல்;
• அதிர்ச்சி குறியீடு 0.8 க்கும் அதிகமாக;

* அதிர்ச்சி குறியீடு என்பது இதய துடிப்புக்கும் சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தத்திற்கும் உள்ள விகிதமாகும். பொதுவாக, அதன் சராசரி மதிப்பு 0.6-0.7 ஆகும். அதிர்ச்சியில், குறியீட்டு மதிப்பு 1.5 ஐ அடையலாம்.

• புற சுற்றோட்டக் கோளாறுகளின் மருத்துவ அறிகுறிகள்;
• ஒலிகுரியா (20 மிலி/மணிக்கும் குறைவானது);
• சோம்பல் மற்றும் குழப்பம் (குறுகிய கால கிளர்ச்சி இருக்கலாம்).

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் வளர்ச்சியானது இதய வெளியீட்டில் குறைவு (இதயக் குறியீடு 2-2.5 l/min/m2 க்கும் குறைவானது) மற்றும் இடது வென்ட்ரிக்கிளின் அதிகரித்த நிரப்புதல் (18 mm Hg க்கும் அதிகமானது), நுரையீரல் தந்துகி ஆப்பு அழுத்தம் 20 mm Hg க்கும் அதிகமானது ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி சிகிச்சை

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியின் முழுமையான படம் ஏற்பட்டால், எந்தவொரு சிகிச்சை முறையிலும் உயிர்வாழ்வதற்கான நிகழ்தகவு நடைமுறையில் பூஜ்ஜியமாகும், மரணம் பொதுவாக 3-4 மணி நேரத்திற்குள் நிகழ்கிறது. குறைவான உச்சரிக்கப்படும் ஹீமோடைனமிக் கோளாறுகளில், கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சிக்கான மருந்து சிகிச்சை மேற்கொள்ளப்பட்டால், வெற்றிக்கான நிகழ்தகவு 20-30% க்கும் அதிகமாக இருக்காது. த்ரோம்போலிடிக் சிகிச்சை கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சிக்கான முன்கணிப்பை மேம்படுத்தாது என்பதற்கான சான்றுகள் உள்ளன. எனவே, கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியில் த்ரோம்போலிடிக்ஸ் பயன்படுத்துவது குறித்த கேள்வி இறுதியாக தீர்க்கப்படவில்லை (அதிர்ச்சியில் இந்த மருந்துகளின் மருந்தியக்கவியல் மற்றும் செயல் கணிக்க முடியாதது). ஒரு ஆய்வில், கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி உள்ள 30% நோயாளிகளில் ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸின் அறிமுகம் பயனுள்ளதாக இருந்தது - இந்த நோயாளிகளில், இறப்பு விகிதம் 42% ஆக இருந்தது, ஆனால் ஒட்டுமொத்த இறப்பு அதிகமாக இருந்தது - சுமார் 70%. இருப்பினும், கரோனரி ஆஞ்சியோபிளாஸ்டி அல்லது கரோனரி தமனி பைபாஸ் கிராஃப்டிங் சாத்தியமில்லை என்றால், த்ரோம்போலிடிக் சிகிச்சை சுட்டிக்காட்டப்படுகிறது.

வெறுமனே, உள்-பெருநாடி பலூன் எதிர் துடிப்பை முடிந்தவரை சீக்கிரம் தொடங்குவது அவசியம் (இந்த செயல்முறை ஹீமோடைனமிக்ஸை விரைவாக உறுதிப்படுத்தவும் நீண்ட காலத்திற்கு உறவினர் நிலைப்படுத்தல் நிலையை பராமரிக்கவும் அனுமதிக்கிறது). எதிர் துடிப்பின் பின்னணியில், கரோனரி ஆஞ்சியோகிராபி செய்யப்படுகிறது மற்றும் மாரடைப்பு மறுசுழற்சி முயற்சி செய்யப்படுகிறது: கரோனரி ஆஞ்சியோபிளாஸ்டி (CAP) அல்லது கரோனரி தமனி பைபாஸ் கிராஃப்டிங் (CABG). இயற்கையாகவே, இதுபோன்ற நடவடிக்கைகளின் தொகுப்பை மேற்கொள்ளும் சாத்தியம் மிகவும் அரிதானது. CAP செய்யப்பட்டபோது, ஒட்டுமொத்த இறப்பை 40-60% ஆகக் குறைக்க முடிந்தது. ஒரு ஆய்வில், கரோனரி தமனிகளை வெற்றிகரமாக மறுசுழற்சி செய்து கரோனரி இரத்த ஓட்டத்தை மீட்டெடுத்த நோயாளிகளில், இறப்பு சராசரியாக 23% (!). அவசர CABG கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியில் இறப்பை தோராயமாக 50% ஆகக் குறைக்கவும் அனுமதிக்கிறது. கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியில் ஆரம்பகால மறுசுழற்சி 75 வயதுக்குட்பட்ட சிகிச்சை பெற்ற 10 நோயாளிகளில் 2 பேரின் உயிர்களைக் காப்பாற்ற அனுமதிக்கிறது என்று கணக்கிடப்பட்டுள்ளது (ஷாக் ஆய்வு). இருப்பினும், இத்தகைய நவீன "ஆக்கிரமிப்பு" சிகிச்சையானது, சிறப்பு இருதய அறுவை சிகிச்சைப் பிரிவில் நோயாளிகளை முன்கூட்டியே மருத்துவமனையில் சேர்ப்பதை அவசியமாக்குகிறது.

நடைமுறை சுகாதார நிலைமைகளில், கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளை நிர்வகிப்பதற்கான பின்வரும் தந்திரோபாயங்கள் ஏற்றுக்கொள்ளத்தக்கவை:

இரத்த அழுத்தத்தில் கூர்மையான குறைவு ஏற்பட்டால், இரத்த அழுத்தம் 80-90 மிமீ எச்ஜி (1-15 எம்சிஜி/நிமிடம்)க்கு மேல் அதிகரிக்கும் வரை நோர்பைன்ப்ரைனை உட்செலுத்துதல். இதற்குப் பிறகு (மற்றும் குறைந்த உச்சரிக்கப்படும் ஹைபோடென்ஷன் ஏற்பட்டால், முதலில்), டோபமைன் நிர்வாகத்திற்கு மாறுவது நல்லது. 400 எம்சிஜி/நிமிடத்திற்கு மிகாமல் டோபமைன் உட்செலுத்துதல் இரத்த அழுத்தத்தை சுமார் 90 மிமீ எச்ஜி அளவில் பராமரிக்க போதுமானதாக இருந்தால், டோபமைன் ஒரு நேர்மறையான விளைவைக் கொண்டிருக்கிறது, சிறுநீரகங்கள் மற்றும் வயிற்று உறுப்புகளின் நாளங்களையும், கரோனரி மற்றும் பெருமூளை நாளங்களையும் விரிவுபடுத்துகிறது. டோபமைன் நிர்வாக விகிதத்தில் மேலும் அதிகரிப்புடன், இந்த நேர்மறை விளைவு படிப்படியாக மறைந்துவிடும், மேலும் 1000 எம்சிஜி/நிமிடம் அதிகமாக நிர்வாக விகிதத்தில், டோபமைன் ஏற்கனவே வாசோகன்ஸ்டிரிக்ஷனை மட்டுமே ஏற்படுத்துகிறது.

சிறிய அளவிலான டோபமைன் மூலம் இரத்த அழுத்தத்தை உறுதிப்படுத்த முடிந்தால், சிகிச்சையில் டோபுடமைன் (200-1000 mcg/min) சேர்க்க முயற்சிப்பது நல்லது. பின்னர், இந்த மருந்துகளின் நிர்வாக விகிதம் இரத்த அழுத்த எதிர்வினைக்கு ஏற்ப சரிசெய்யப்படுகிறது. பாஸ்போடைஸ்டெரேஸ் தடுப்பான்களின் (மில்ரினோன், எனாக்ஸிமோன்) கூடுதல் நிர்வாகம் சாத்தியமாகும்.

நுரையீரலில் உச்சரிக்கப்படும் ரேல்கள் இல்லாவிட்டால், பல ஆசிரியர்கள் நிலையான முறையைப் பயன்படுத்தி திரவ நிர்வாகத்திற்கான பதிலை மதிப்பிட பரிந்துரைக்கின்றனர்: 3-5 நிமிடங்களுக்கு 250-500 மில்லி, பின்னர் நுரையீரலில் அதிகரித்த நெரிசலின் அறிகுறிகள் தோன்றும் வரை ஒவ்வொரு 5 நிமிடங்களுக்கும் 50 மி.கி. கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியுடன் கூட, தோராயமாக 20% நோயாளிகளுக்கு உறவினர் ஹைபோவோலீமியா உள்ளது.

கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சிக்கு கார்டிகோஸ்டீராய்டு ஹார்மோன்களின் நிர்வாகம் தேவையில்லை. பரிசோதனையிலும் சில மருத்துவ ஆய்வுகளிலும், குளுக்கோஸ்-இன்சுலின்-பொட்டாசியம் கலவையைப் பயன்படுத்துவதன் நேர்மறையான விளைவு வெளிப்பட்டது.