மருத்துவமனை நிமோனியா

மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட குறைந்தது 48 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு மருத்துவமனை நிமோனியா உருவாகிறது. மிகவும் பொதுவான நோய்க்கிருமிகள் கிராம்-நெகட்டிவ் பேசிலி மற்றும் ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ்; மருந்து எதிர்ப்பு உயிரினங்கள் ஒரு குறிப்பிடத்தக்க பிரச்சனையாகும். காரணங்கள் சமூகத்தால் பெறப்பட்ட நிமோனியாவைப் போலவே இருக்கின்றன, ஆனால் இயந்திர காற்றோட்டத்தில் உள்ள நோயாளிகளில், நிமோனியா குறைந்த ஆக்ஸிஜனேற்றம் மற்றும் அதிகரித்த மூச்சுக்குழாய் சுரப்புடன் கூட இருக்கலாம். மருத்துவ வெளிப்பாடுகள் மற்றும் மார்பு ரேடியோகிராஃபி அடிப்படையில் நோயறிதல் சந்தேகிக்கப்படுகிறது மற்றும் மூச்சுக்குழாய் பரிசோதனையின் போது எடுக்கப்பட்ட இரத்தம் அல்லது கீழ் சுவாசக்குழாய் மாதிரிகளின் பாக்டீரியாவியல் பரிசோதனை மூலம் உறுதிப்படுத்தப்படுகிறது. சிகிச்சை நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளுடன் உள்ளது. மருத்துவமனை நிமோனியா மோசமான முன்கணிப்பைக் கொண்டுள்ளது, ஓரளவுக்கு கொமொர்பிடிட்டிகள் காரணமாக.

[ 1 ], [ 2 ]

காரணங்கள் மருத்துவமனை நிமோனியா

மருத்துவமனை நிமோனியாவுக்கு மிகவும் பொதுவான காரணம், தீவிரமாக நோய்வாய்ப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு ஓரோபார்னக்ஸ் மற்றும் மேல் சுவாசக் குழாயில் குடியேறிய பாக்டீரியாக்களின் நுண்ணுயிரிகளின் ஊடுருவல் ஆகும்.

காரண உயிரினங்களும் அவற்றின் ஆண்டிபயாடிக் எதிர்ப்பு முறைகளும் நிறுவனங்களுக்கு இடையே வேறுபடுகின்றன, மேலும் குறுகிய காலத்தில் (எ.கா., மாதாந்திரம்) ஒரே நிறுவனத்திற்குள் மாறக்கூடும். பொதுவாக, மிக முக்கியமான நோய்க்கிருமி சூடோமோனாஸ் ஏருகினோசா ஆகும், இது தீவிர சிகிச்சை பெற்ற நிமோனியாவிலும், சிஸ்டிக் ஃபைப்ரோஸிஸ், நியூட்ரோபீனியா, ஆரம்பகால எய்ட்ஸ் மற்றும் மூச்சுக்குழாய் அழற்சி நோயாளிகளிலும் மிகவும் பொதுவான காரணியாகும். பிற முக்கியமான உயிரினங்களில் குடல் கிராம்-எதிர்மறை பாக்டீரியா (என்டோரோபாக்டர், க்ளெப்சில்லா நிமோனியா, எஸ்கெரிச்சியா கோலி, செராட்டியா மார்செசென்ஸ், புரோட்டியஸ் அசினெட்டோபாக்டர் ) மற்றும் மெதிசிலின்-உணர்திறன் மற்றும் -எதிர்ப்பு ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ் ஆகியவை அடங்கும்.

மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட 4 முதல் 7 நாட்களுக்குள் நிமோனியா உருவாகும்போது ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ், நிமோகாக்கஸ் மற்றும் ஹீமோபிலஸ் இன்ஃப்ளுயன்ஸா ஆகியவை அதிகமாகக் காணப்படுகின்றன, மேலும் குடல் கிராம்-எதிர்மறை உயிரினங்கள் குழாய் செருகலின் கால அளவை அதிகரிப்பதன் மூலம் அதிகமாகக் காணப்படுகின்றன.

முந்தைய ஆண்டிபயாடிக் சிகிச்சையானது பாலிமைக்ரோபியல் தொற்று, எதிர்ப்புத் திறன் கொண்ட உயிரினங்களால் ஏற்படும் தொற்று, குறிப்பாக மெதிசிலின்-எதிர்ப்பு ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ் மற்றும் சூடோமோனாஸ் தொற்று ஆகியவற்றின் வாய்ப்பை பெரிதும் அதிகரிக்கிறது. எதிர்ப்புத் திறன் கொண்ட உயிரினங்களால் ஏற்படும் தொற்று இறப்பை கணிசமாக அதிகரிக்கிறது மற்றும் நோயின் போக்கை சிக்கலாக்குகிறது.

அதிக அளவுகளில் குளுக்கோகார்டிகாய்டுகள் லெஜியோனெல்லா மற்றும் சூடோமோனாஸ் தொற்று அபாயத்தை அதிகரிக்கின்றன.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ஆபத்து காரணிகள்

இயந்திர காற்றோட்டத்துடன் கூடிய எண்டோட்ராஷியல் இன்ட்யூபேஷன் மிகப்பெரிய ஒட்டுமொத்த ஆபத்தை ஏற்படுத்துகிறது; வென்டிலேட்டர் தொடர்பான நிமோனியா அனைத்து நிகழ்வுகளிலும் 85% க்கும் அதிகமாக உள்ளது, மேலும் காற்றோட்டம் உள்ள நோயாளிகளில் 17% முதல் 23% வரை நிமோனியா ஏற்படுகிறது. எண்டோட்ராஷியல் இன்ட்யூபேஷன் காற்றுப்பாதை பாதுகாப்பை சமரசம் செய்கிறது, இருமல் மற்றும் சளிச்சவ்வு அனுமதியை பாதிக்கிறது, மேலும் வீங்கிய எண்டோட்ராஷியல் குழாய் சுற்றுப்பட்டைக்கு மேலே குவியும் பாக்டீரியா நிறைந்த சுரப்புகளின் நுண்ணிய சுவாசத்தை எளிதாக்குகிறது. கூடுதலாக, பாக்டீரியா எண்டோட்ராஷியல் குழாயிலும் உள்ளேயும் ஒரு பயோஃபில்மை உருவாக்குகிறது, இது நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் மற்றும் ஹோஸ்ட் நோய் எதிர்ப்பு சக்தியிலிருந்து பாதுகாக்கிறது.

இன்ட்யூபேட் செய்யப்படாத நோயாளிகளில், முந்தைய ஆண்டிபயாடிக் சிகிச்சை, அதிக இரைப்பை pH (மன அழுத்த புண்களின் முற்காப்பு சிகிச்சை காரணமாக) மற்றும் அடிப்படை இதயம், நுரையீரல், கல்லீரல் மற்றும் சிறுநீரக பற்றாக்குறை ஆகியவை ஆபத்து காரணிகளில் அடங்கும். அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் நிமோனியாவிற்கான முக்கிய ஆபத்து காரணிகள் 70 வயதுக்கு மேற்பட்ட வயது, வயிற்று அல்லது மார்பு அறுவை சிகிச்சை மற்றும் சார்பு செயல்பாட்டு நிலை.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

அறிகுறிகள் மருத்துவமனை நிமோனியா

பொதுவாக, மருத்துவமனையில் பெறப்பட்ட நிமோனியாவின் அறிகுறிகள், இன்ட்யூப் செய்யப்படாத நோயாளிகளில், சமூகத்தில் பெறப்பட்ட நிமோனியாவின் அறிகுறிகளைப் போலவே இருக்கும். மோசமாக நோய்வாய்ப்பட்ட, இயந்திர காற்றோட்டம் உள்ள நோயாளிகளில், மருத்துவமனையில் பெறப்பட்ட நிமோனியா பெரும்பாலும் காய்ச்சல் மற்றும் சுவாச வீதம் மற்றும்/அல்லது இதயத் துடிப்பு அதிகரிப்பு அல்லது அதிகரித்த சீழ் மிக்க சுரப்பு அல்லது மோசமடைதல் போன்ற சுவாச அளவுருக்களில் மாற்றங்களை ஏற்படுத்துகிறது. கடுமையான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி (ARDS), நியூமோதோராக்ஸ் மற்றும் நுரையீரல் வீக்கம் போன்ற நுரையீரல் செயல்பாடு மோசமடைவதற்கான தொற்று அல்லாத காரணங்களை விலக்க வேண்டும்.

படிவங்கள்

மருத்துவமனை நிமோனியாவில் இயந்திர காற்றோட்டம் தொடர்பான நிமோனியா, அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய நிமோனியா மற்றும் இயந்திர காற்றோட்டம் இல்லாமல் மிதமான அல்லது கடுமையான நிலையில் மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு உருவாகும் நிமோனியா ஆகியவை அடங்கும்.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

சிக்கல்கள் மற்றும் விளைவுகள்

கிராம்-நெகட்டிவ் தொற்றுகள் காரணமாக மருத்துவமனை நிமோனியாவுடன் தொடர்புடைய இறப்பு விகிதம், பயனுள்ள நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் கிடைத்தாலும், தோராயமாக 25% முதல் 50% வரை உள்ளது. இறப்பு அடிப்படை நோயாலோ அல்லது நிமோனியாவாலோ ஏற்படுகிறதா என்பது தெளிவாகத் தெரியவில்லை. பெண்களுக்கு இறப்பு ஆபத்து அதிகம். ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ் நிமோனியாவால் ஏற்படும் இறப்பு 10% முதல் 40% வரை இருக்கும், இதற்குக் காரணம் கொமொர்பிட் நிலைமைகளின் தீவிரம் (எ.கா., இயந்திர காற்றோட்டம் தேவை, வயதான வயது, வீரியம் மிக்க கட்டிகளுக்கான கீமோதெரபி, நாள்பட்ட நுரையீரல் நோய்).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

கண்டறியும் மருத்துவமனை நிமோனியா

நோய் கண்டறிதல் அபூரணமானது. நடைமுறையில், மார்பு ரேடியோகிராஃபில் புதிய ஊடுருவல் அல்லது லுகோசைட்டோசிஸின் அடிப்படையில் நோசோகோமியல் நிமோனியா பெரும்பாலும் சந்தேகிக்கப்படுகிறது. இருப்பினும், நோசோகோமியல் நிமோனியா அறிகுறி, அறிகுறி அல்லது ரேடியோகிராஃபிக் கண்டுபிடிப்பு எதுவும் நோயறிதலுக்கு உணர்திறன் அல்லது குறிப்பிட்டதாக இல்லை, ஏனெனில் அனைத்து அறிகுறிகளும் அட்லெக்டாசிஸ், நுரையீரல் தக்கையடைப்பு அல்லது நுரையீரல் வீக்கம் ஆகியவற்றால் ஏற்படக்கூடும் மற்றும் ARDS இன் மருத்துவ படத்தின் ஒரு பகுதியாக இருக்கலாம். கிராம் கறை, ஸ்பூட்டம் பரிசோதனை மற்றும் எண்டோட்ராஷியல் ஆஸ்பிரேட்டுகளின் கலாச்சாரத்தின் பயன் கேள்விக்குரியது, ஏனெனில் மாதிரிகள் பெரும்பாலும் காலனித்துவப்படுத்தும் அல்லது நோய்க்கிருமியாக இருக்கும் பாக்டீரியாக்களால் மாசுபட்டுள்ளன, எனவே ஒரு நேர்மறையான கலாச்சாரம் எப்போதும் தனிமைப்படுத்தப்பட்ட உயிரினத்தின் எட்டியோலாஜிக் பங்கைக் குறிக்காது. கீழ் சுவாசக் குழாய் சுரப்புகளின் மூச்சுக்குழாய் சேகரிப்பு மிகவும் நம்பகமான மாதிரிகளை வழங்குகிறது, ஆனால் இந்த அணுகுமுறையின் செயல்திறன் சர்ச்சைக்குரியது. மூச்சுக்குழாய் அழற்சி திரவத்தில் அழற்சி மத்தியஸ்தர்களின் ஆய்வுகள் எதிர்காலத்தில் நோயறிதலில் ஒரு பங்கைக் கொண்டிருக்கலாம்; உதாரணமாக, 5 pg/mL க்கும் அதிகமான கரையக்கூடிய மைலாய்டு செல்-வெளிப்படுத்தப்பட்ட தூண்டுதல் ஏற்பியின் (தொற்றுநோயின் போது நோயெதிர்ப்பு செல்களால் வெளிப்படுத்தப்படும் ஒரு புரதம்) செறிவு, இயந்திர காற்றோட்டம் உள்ள நோயாளிகளில் மருத்துவ மற்றும் ரேடியோகிராஃபிக் மாற்றங்களின் தொற்று அல்லாத காரணங்களிலிருந்து பாக்டீரியா மற்றும் பூஞ்சை நிமோனியாவை வேறுபடுத்த உதவும். இருப்பினும், இந்த அணுகுமுறைக்கு மேலும் ஆய்வு தேவைப்படுகிறது, மேலும் நிமோனியா மற்றும் காரணமான உயிரினம் இரண்டையும் நம்பத்தகுந்த முறையில் அடையாளம் காணும் ஒரே கண்டுபிடிப்பு இரத்தம் அல்லது ப்ளூரல் திரவத்திலிருந்து தனிமைப்படுத்தப்பட்ட சுவாச நோய்க்கிருமியின் கலாச்சாரமாகும்.

[ 19 ], [ 20 ]

சிகிச்சை மருத்துவமனை நிமோனியா

சில நோயாளிகளுக்கு நிமோனியாவிற்கான குறைந்த ஆபத்து குறியீடு இருக்கலாம், அதற்கு மாற்று நோயறிதல் தேவைப்படுகிறது. இருப்பினும், மருத்துவமனை நிமோனியா நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளுடன் சிகிச்சையளிக்கப்படுகிறது, அவை நோயாளியின் சில ஆபத்து காரணிகள் மற்றும் சூழலைப் பற்றிய உணர்வின் அடிப்படையில் அனுபவபூர்வமாக தேர்ந்தெடுக்கப்படுகின்றன.

நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளின் கட்டுப்பாடற்ற பயன்பாடுதான் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்புக்கு முக்கிய காரணம். எனவே, சிகிச்சை பரந்த-ஸ்பெக்ட்ரம் மருந்துகளுடன் தொடங்கலாம், அவை கலாச்சாரத்தில் அடையாளம் காணப்பட்ட உயிரினங்களுக்கு எதிராக மிகவும் குறிப்பிட்ட மருந்தால் மாற்றப்படுகின்றன. எதிர்ப்பைக் கட்டுப்படுத்துவதற்கான மாற்று உத்திகள், பயனுள்ளதாகக் காட்டப்படவில்லை, நுரையீரல் தொற்று மதிப்பெண்கள் 6 க்கும் குறைவாகக் குறைந்த நோயாளிகளுக்கு 72 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளை நிறுத்துதல் மற்றும் அனுபவ ரீதியாக பரிந்துரைக்கப்பட்ட நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளை தொடர்ந்து சுழற்றுதல் (எ.கா., ஒவ்வொரு 3 முதல் 6 மாதங்களுக்கும்) ஆகியவை அடங்கும்.

ஆரம்பகால நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள்

பல சிகிச்சை முறைகள் உள்ளன, ஆனால் அனைத்திலும் எதிர்ப்புத் திறன் கொண்ட கிராம்-எதிர்மறை மற்றும் கிராம்-நேர்மறை உயிரினங்களை உள்ளடக்கிய நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் இருக்க வேண்டும். தேர்வுகளில் கார்பபெனெம்கள் (இமிபெனெம்-சிலாஸ்டாடின் 500 மி.கி IV ஒவ்வொரு 6 மணி நேரத்திற்கும் அல்லது மெரோபெனெம் 1-2 கிராம் IV ஒவ்வொரு 8 மணி நேரத்திற்கும்), மோனோபாக்டாம்கள் (அஸ்ட்ரியோனம் 1-2 கிராம் IV ஒவ்வொரு 8 மணி நேரத்திற்கும்), அல்லது சூடோமோனல் எதிர்ப்பு பீட்டா-லாக்டாம்கள் (கிளாவுலானிக் அமிலத்துடன் அல்லது இல்லாமல் டிகார்சிலின் 3 கிராம் IV ஒவ்வொரு 4 மணி நேரத்திற்கும், பைபராசிலின் 3 கிராம் IV ஒவ்வொரு 4-6 மணி நேரத்திற்கும், செஃப்டாசிடைம் 2 கிராம் IV ஒவ்வொரு 8 மணி நேரத்திற்கும், அல்லது செஃபெபைம் 1-2 கிராம் ஒவ்வொரு 12 மணி நேரத்திற்கும்) தனியாகவோ அல்லது அமினோகிளைகோசைடுடன் (ஜென்டாமைசின் அல்லது டோப்ராமைசின் 1.7 மி.கி/கி.கி IV ஒவ்வொரு 8 மணி நேரத்திற்கும் அல்லது 5-6 மி.கி/கி.கி ஒரு நாளைக்கு ஒரு முறை அல்லது அமிகாசின் 15 மி.கி/கி.கி ஒவ்வொரு 24 மணி நேரத்திற்கும்) மற்றும்/அல்லது வான்கோமைசின் 1 கிராம் ஒவ்வொரு 12 மணி நேரத்திற்கும் கொடுக்கப்படும். மெதிசிலின்-எதிர்ப்பு ஸ்டேஃபிளோகோகஸ் ஆரியஸ் (MRSA) உள்ளிட்ட சில நுரையீரல் தொற்றுகளுக்கு லைன்சோலிட் பயன்படுத்தப்படலாம், குறிப்பாக வான்கோமைசினுடன் சிகிச்சையளிக்க முடியாத நோயாளிகளுக்கு. நுரையீரல் தொற்றுகளுக்கு சிகிச்சையளிக்க டப்டோமைசின் பயன்படுத்தக்கூடாது.

தடுப்பு

தொடர்ச்சியான நேர்மறை காற்றுப்பாதை அழுத்தம் (CPAP) அல்லது இருநிலை நேர்மறை காற்றுப்பாதை அழுத்தம் (BiPAP) பயன்படுத்தி ஊடுருவாத காற்றோட்டம், எண்டோட்ராஷியல் இன்ட்யூபேஷன் மூலம் ஏற்படும் காற்றுப்பாதை பாதுகாப்பின் இடையூறைத் தடுக்கிறது மற்றும் சில நோயாளிகளுக்கு இன்ட்யூபேஷன் தேவையை நீக்குகிறது. பாதி-நிமிர்ந்த அல்லது நிமிர்ந்த நிலை, வாய்ப்புள்ள நிலையுடன் ஒப்பிடும்போது ஆஸ்பிரேஷன் மற்றும் நிமோனியா அபாயத்தைக் குறைக்கிறது.

உறிஞ்சும் சாதனத்துடன் இணைக்கப்பட்ட ஒரு சிறப்பு எண்டோட்ராஷியல் குழாய் வழியாக சப்ளிங்குவல் சுரப்புகளைத் தொடர்ந்து உறிஞ்சுவது, உறிஞ்சும் அபாயத்தைக் குறைக்கும்.

ஓரோபார்னக்ஸை (மேற்பூச்சு ஜென்டாமைசின், கொலிஸ்டின் மற்றும் வான்கோமைசின் கிரீம் பயன்படுத்தி) அல்லது முழு இரைப்பை குடல் பாதையையும் (பாலிமைக்சின், அமினோகிளைகோசைடுகள், அல்லது குயினோலோன்கள் மற்றும்/அல்லது நிஸ்டாடின் அல்லது ஆம்போடெரிசின் பயன்படுத்தி) தேர்ந்தெடுத்து கிருமி நீக்கம் செய்வதும் பயனுள்ளதாகத் தெரிகிறது, இருப்பினும் இது எதிர்ப்புத் திறன் கொண்ட உயிரினங்களுடன் காலனித்துவ அபாயத்தை அதிகரிக்கக்கூடும்.

மருத்துவமனையால் ஏற்படும் நிமோனியா, கலாச்சார கண்காணிப்பு மற்றும் வென்டிலேட்டர் சுற்றுகள் அல்லது எண்டோட்ரஷியல் குழாய்களை வழக்கமாக மாற்றுவதன் மூலம் தடுக்கப்படுகிறது.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]