வாசோடைலேட்டர்கள்: நைட்ரோகிளிசரின் மற்றும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு

நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்கள் என்பது வாசோடைலேட்டரி விளைவைக் கொண்ட மருந்துகளின் குழுவாகும், மேலும் வேதியியல் அமைப்பு மற்றும் முதன்மை செயல்பாட்டுத் தளத்தில் ஒருவருக்கொருவர் வேறுபடுகின்றன. அவை செயல்பாட்டின் பொறிமுறையால் ஒன்றிணைக்கப்படுகின்றன: அனைத்து நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்களையும் பயன்படுத்தும் போது, உடலில் நைட்ரிக் ஆக்சைடு உருவாகிறது, இது இந்த மருந்துகளின் மருந்தியல் செயல்பாட்டை தீர்மானிக்கிறது. மயக்கவியலில், இந்த குழுவின் இரண்டு மருந்துகள் பாரம்பரியமாகப் பயன்படுத்தப்படுகின்றன: நைட்ரோகிளிசரின் மற்றும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு. மற்ற நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்கள் (ஐசோசார்பைடு டைனிட்ரேட், ஐசோசார்பைடு மோனோனிட்ரேட், மோல்சிடோமைன்) சிகிச்சை நடைமுறையில் பயன்படுத்தப்படுகின்றன.

நைட்ரோகிளிசரின் என்பது கிளிசரால் மற்றும் நைட்ரிக் அமிலத்தின் தவறான எஸ்டர் ஆகும். கண்டிப்பாகச் சொன்னால், "நைட்ரோகிளிசரின்" என்ற சொல் முற்றிலும் சரியானதல்ல, ஏனெனில் இந்த பொருள் ஒரு உண்மையான நைட்ரோ கலவை அல்ல (அடிப்படை அமைப்பு C-N02 உடன்), ஆனால் ஒரு நைட்ரேட், அதாவது கிளிசரில் டிரினிட்ரேட். 1846 ஆம் ஆண்டு சோப்ரெரோவால் தொகுக்கப்பட்ட இந்த மருந்து, ஆஞ்சினா தாக்குதல்களின் நிவாரணத்திற்காக மருத்துவ நடைமுறையில் பரவலாகிவிட்டது, மேலும் ஒப்பீட்டளவில் சமீபத்தில்தான் இது உயர் இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்யப் பயன்படுத்தப்பட்டது.

1950 களின் நடுப்பகுதியில் இருந்து கடுமையான உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்விளைவுகளுக்கு சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு குறுகிய கால கட்டுப்பாட்டு முகவராகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது, இருப்பினும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு 1850 ஆம் ஆண்டிலேயே ஒருங்கிணைக்கப்பட்டது.

நைட்ரோகிளிசரின் மற்றும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு: சிகிச்சையில் இடம்

CABG அறுவை சிகிச்சையின் போதும், அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய காலத்திலும் மயக்க மருந்து நடைமுறையில் நைட்ரோகிளிசரின் பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது. இது உயர் இரத்த அழுத்தம், கட்டுப்படுத்தப்பட்ட ஹைபோடென்ஷனை சரிசெய்தல், கரோனரி இதய நோய் உள்ள நோயாளிகளுக்கு குறைந்த இதய வெளியீட்டு நோய்க்குறி சிகிச்சையில், மற்றும் CABG இன் போது மாரடைப்பு இஸ்கெமியாவை சரிசெய்தல் ஆகியவற்றிற்குப் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

மயக்க மருந்தின் போது அதிகரித்த இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்ய, நைட்ரோகிளிசரின் நாக்கின் கீழ் 1% கரைசலாக (1-4 சொட்டுகள், 0.15-0.6 மிகி) அல்லது 1-2 மி.கி/மணி (17-33 எம்.சி.ஜி/நிமிடம்) அல்லது 1-3 எம்.சி.ஜி/கி.கி/நிமிடம்) அளவுகளில் நரம்பு வழியாக செலுத்தப்படுகிறது. நாக்கின் கீழ் செலுத்தப்படும் போது செயல்படும் காலம் சுமார் 9 நிமிடங்கள் ஆகும், நரம்பு வழியாக செலுத்தப்படும் போது - 11-13 நிமிடங்கள். நாக்கின் கீழ் அல்லது மூக்கில் 1-4 சொட்டு அளவுகளில் நைட்ரோகிளிசரின் பயன்படுத்துவதால் ஆரம்பத்தில் இரத்த அழுத்தம் 17 ± 5 மிமீ எச்ஜி குறுகிய கால அதிகரிப்புடன் இருக்கும். பின்னர் இரத்த அழுத்தம் குறைகிறது, இது 3 வது நிமிடத்தில் 17% ஆகும்; இரத்த அழுத்தம் 8% குறைகிறது மற்றும் இரத்த அழுத்தம் ஆரம்ப மதிப்பில் 16% குறைகிறது. இந்த நிலையில், SV மற்றும் MEF 29% குறைகிறது, இடது வென்ட்ரிகுலர் வேலை (LVW) - 36%, CVP - 37%, மற்றும் நுரையீரல் தமனி அழுத்தம் (PAP) குறைகிறது. 9 வது நிமிடத்தில், ஹீமோடைனமிக் அளவுருக்கள் அடிப்படை மதிப்புகளுக்கு மீட்டமைக்கப்படுகின்றன. 2 மி.கி / மணி (33 mcg / நிமிடம்) என்ற அளவில் ஒற்றை நரம்பு வழியாகவோ அல்லது உட்செலுத்துதல் மூலமாகவோ மிகவும் உச்சரிக்கப்படும் ஹைபோடென்சிவ் விளைவு வழங்கப்படுகிறது. SBP இல் குறைவு சுமார் 26% ஆகும், சராசரி இரத்த அழுத்தம் - ஆரம்ப மதிப்பில் 22%. இரத்த அழுத்தம் குறைவதோடு, CVP இல் குறிப்பிடத்தக்க குறைவு (தோராயமாக 37%), நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பு 36%, LVW - 44% குறைகிறது. உட்செலுத்துதல் முடிந்த 11-13 வது நிமிடத்தில், ஹீமோடைனமிக் அளவுருக்கள் ஆரம்ப நிலைகளிலிருந்து வேறுபடுவதில்லை, மேலும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸைடைப் போலல்லாமல், இரத்த அழுத்தம் குறிப்பிடத்தக்க அளவில் அதிகரிக்கும் போக்கு இல்லை. 17 mcg/min என்ற அளவில் நைட்ரோகிளிசரின் உட்செலுத்தலுடன் கூடிய உள் "ஃபிளெபோடோமி" 437 ± 128 மில்லி ஆகும். நுரையீரல் வீக்கத்துடன் கூடிய கடுமையான இடது வென்ட்ரிக்குலர் செயலிழப்பு சிகிச்சையில் சில நோயாளிகளுக்கு நைட்ரோகிளிசரின் நேர்மறையான விளைவை இது விளக்கக்கூடும்.

கரோனரி தமனி நோயால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு குறைந்த இதய வெளியீட்டு நோய்க்குறிக்கு சிகிச்சையளிப்பதற்கு, சிறிய அளவிலான நைட்ரோகிளிசரின் (2-5 mcg/min) உட்செலுத்துதல் (200 mcg/min) மற்றும் இரத்த ஓட்ட அளவை நிரப்புதல் ஆகியவை மிகவும் பயனுள்ள முறையாகும். மாரடைப்பு செயல்பாட்டின் இயக்கவியல் பெரும்பாலும் அதன் ஆரம்ப நிலை, டிஸ்கினீசியாவின் தீவிரம், அதாவது சுருக்க நிலை ஆகியவற்றால் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. அப்படியே உள்ள மாரடைப்பு அல்லது லேசான டிஸ்கினீசியா நோயாளிகளில், நைட்ரோகிளிசரின் நிர்வாகம் அதன் செயல்பாட்டில் குறிப்பிடத்தக்க மாற்றத்திற்கு வழிவகுக்காது. அதே நேரத்தில், மிதமான டிஸ்கினீசியா நோயாளிகளிலும், மாரடைப்பு சுருக்கத்தின் கடுமையான குறைபாடு உள்ள நோயாளிகளிலும், நைட்ரோகிளிசரின் பயன்பாடு சுருக்கம் மற்றும் ஹீமோடைனமிக் அளவுருக்களில் இன்னும் பெரிய சரிவுக்கு வழிவகுக்கும். எனவே, மாரடைப்பு சுருக்கம் சந்தேகிக்கப்பட்டால், மாரடைப்பு காரணமாக ஏற்படும் கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சியில், நைட்ரோகிளிசரின் எச்சரிக்கையுடன் பயன்படுத்தப்பட வேண்டும் அல்லது முற்றிலும் கைவிடப்பட வேண்டும். அறுவை சிகிச்சையின் போது நைட்ரோகிளிசரின் தடுப்பு பயன்பாடு ஒரு பாதுகாப்பு எதிர்ப்பு இஸ்கிமிக் விளைவை வழங்காது.

ஹைபோவோலீமியா நோயாளிகளுக்கு (பெரிய பிரதான நாளங்களில் அறுவை சிகிச்சையின் போது) நைட்ரோகிளிசரின் பயன்பாடு SV இல் குறிப்பிடத்தக்க குறைவுக்கு வழிவகுக்கிறது. வோலோமீயாவை பராமரிக்க, அதிக அளவு திரவத்தை உட்செலுத்துவது அவசியம், இதன் விளைவாக, அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய காலத்தில், சிரை தொனியை மீட்டெடுப்பதன் பின்னணியில், கடுமையான ஹைப்பர்வோலீமியா மற்றும் தொடர்புடைய சிக்கல்களின் வளர்ச்சி சாத்தியமாகும்.

பல சூழ்நிலைகளில் (தொராசிக் பெருநாடி இறுக்கப்படும்போது, விழித்தெழுதல் மற்றும் வெளியேற்றத்தின் போது), இரத்த அழுத்தத்தைக் குறைக்க நைட்ரோகிளிசரின் பயன்படுத்துவது பெரும்பாலும் பயனற்றதாக இருக்கும், மேலும் மயக்க மருந்து நிபுணர் பிற உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மருந்துகளை (சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு, நிமோடிபைன், முதலியன) நாட வேண்டியிருக்கும்.

சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு என்பது ஒரு சக்திவாய்ந்த மற்றும் பயனுள்ள ஹைபோடென்சிவ் மருந்தாகும், இது மயக்க மருந்து மற்றும் அறுவை சிகிச்சையின் போது, நோயாளிகளின் விழிப்பு மற்றும் வெளியேற்றத்தின் போது மற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய காலத்தில் உயர் இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்ய பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது. கடுமையான இதய செயலிழப்புக்கு சிகிச்சையளிக்க சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடைப் பயன்படுத்தலாம், குறிப்பாக ஆரம்ப நுரையீரல் வீக்கத்தின் அறிகுறிகள், கடுமையான இதய செயலிழப்பால் சிக்கலான உயர் இரத்த அழுத்தம். மிக விரைவான தொடக்கம் (1-1.5 நிமிடங்களுக்குள்) மற்றும் குறுகிய கால நடவடிக்கை மருந்தின் நல்ல கட்டுப்பாட்டை வழங்குகிறது. 1-6 mcg/kg/min என்ற அளவில் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடை உட்செலுத்துவது இரத்த அழுத்தத்தில் 22-24% விரைவான (1-3 நிமிடங்களுக்குள்) குறைவை ஏற்படுத்துகிறது, TPR - ஆரம்ப மதிப்புகளில் 20-25% (NG ஐப் பயன்படுத்தும் போது காணப்படும் 12-13% குறைவுடன் ஒப்பிடும்போது). மேலும், PAP (30%), மாரடைப்பு ஆக்ஸிஜன் நுகர்வு (27%), அதே போல் MEF மற்றும் SV (ஆரம்ப மதிப்புக்கு) குறைக்கப்படுகின்றன. இந்த மருந்து, மாரடைப்பு சுருக்கக் குறியீடுகள், dp/dt (பெருநாடியில் அதிகபட்ச அழுத்தம் அதிகரிப்பு விகிதம்) மற்றும் Q (வெளியேற்றக் காலங்களின் கால விகிதம் (LVET) மற்றும் முன்-வெளியேற்றக் காலங்கள் - PEP) ஆகியவற்றில் குறிப்பிடத்தக்க மாற்றங்கள் இல்லாமல் BP, SV, MEF மற்றும் RV ஆகியவற்றை விரைவாக இயல்பாக்குகிறது. அதிகபட்ச தேவையான விளைவு தொடங்கிய பிறகு, சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு நிர்வாகம் நிறுத்தப்படுகிறது அல்லது அளவு குறைக்கப்படுகிறது, விரும்பிய அளவில் BP ஐ பராமரிக்க உட்செலுத்துதல் விகிதத்தை சரிசெய்கிறது.

நைட்ரோகிளிசரினுடன் ஒப்பிடும்போது, சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும், மேலும் இறங்கு பெருநாடி அனூரிஸம் அறுவை சிகிச்சைகளின் போது தொராசிக் பெருநாடி குறுக்கு-கிளாம்பிங்கின் போது இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்வதற்கு இது விரும்பத்தக்க மருந்தாகும். தொராசிக் பெருநாடி அனூரிஸத்தை பிரித்தெடுக்கும் நோயாளிகளுக்கு இரத்த அழுத்தத்தை நிலைப்படுத்த சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட மருந்தாகக் கருதப்படுகிறது. இந்த சந்தர்ப்பங்களில், நோயாளி அறுவை சிகிச்சைக்குத் தயாராகும் போது மேலும் பெருநாடி பிரிவைத் தடுக்க சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு அளவு 100-120 மிமீ எச்ஜியில் SBP ஐ நிலைப்படுத்த சரிசெய்யப்படுகிறது. இந்த மருந்து எல்வி வெளியேற்ற விகிதத்தில் அதிகரிப்பு (LVET இன் சுருக்கம்) மற்றும் பெரும்பாலும் டாக்ரிக்கார்டியாவின் வளர்ச்சியை ஏற்படுத்துவதால், இது பெரும்பாலும் பீட்டா-தடுப்பான்களுடன் (புரோப்ரானோலோல் நரம்பு வழியாக, 0.5 மி.கி. தொடங்கி பின்னர் துடிப்பு அழுத்தம் 60 மிமீ எச்ஜியாகக் குறையும் வரை ஒவ்வொரு 5 நிமிடங்களுக்கும் 1 மி.கி.; எஸ்மோலோல், லேபெடலோல்), அத்துடன் கால்சியம் எதிரிகளுடன் (நிஃபெடிபைன், நிமோடிபைன்) இணைந்து பயன்படுத்தப்படுகிறது.

செயல்பாட்டின் வழிமுறை மற்றும் மருந்தியல் விளைவுகள்

கால்சியம் எதிரிகள் மற்றும் பீட்டா-தடுப்பான்களைப் போலன்றி, அவற்றின் பயன்பாட்டின் தளம் செல் சவ்வின் மேற்பரப்பாகும், கரிம நைட்ரேட்டுகள் உள்செல்லுலார் ரீதியாக செயல்படுகின்றன. அனைத்து நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்களின் செயல்பாட்டின் வழிமுறை வாஸ்குலர் மென்மையான தசை செல்களில் நைட்ரிக் ஆக்சைட்டின் உள்ளடக்கத்தை அதிகரிப்பதாகும். நைட்ரிக் ஆக்சைடு ஒரு சக்திவாய்ந்த வாசோடைலேட்டிங் விளைவைக் கொண்டுள்ளது (எண்டோடெலியல் ரிலாக்சிங் காரணி). அதன் செயல்பாட்டின் குறுகிய காலம் (T1/2 5 வினாடிகளுக்கும் குறைவானது) நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்களின் குறுகிய கால செயல்பாட்டை தீர்மானிக்கிறது. கலத்தில், நைட்ரிக் ஆக்சைடு குவானைலேட் சைக்லேஸை செயல்படுத்துகிறது, இது cGMP இன் தொகுப்பை உறுதி செய்யும் ஒரு நொதியாகும். இந்த நொதி இலவச உள்செல்லுலார் கால்சியம் மற்றும் மென்மையான தசை சுருக்கத்தின் பகுதியை ஒழுங்குபடுத்துவதில் ஈடுபட்டுள்ள பல புரதங்களின் பாஸ்போரிலேஷனைக் கட்டுப்படுத்துகிறது.

கலப்பு வாசோடைலேட்டரான சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடைப் போலல்லாமல், நைட்ரோகிளிசரின் முக்கியமாக வெனோடைலேட்டிங் விளைவைக் கொண்டுள்ளது. இந்த வேறுபாடு நைட்ரோகிளிசரின் நொதி வழிமுறைகளால் உடைக்கப்பட்டு செயலில் உள்ள கூறு, நைட்ரிக் ஆக்சைடை உருவாக்குகிறது என்பதன் காரணமாகும். சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடின் முறிவு நைட்ரிக் ஆக்சைடை உருவாக்குவது தன்னிச்சையாக நிகழ்கிறது. வாஸ்குலர் படுக்கையின் சில பகுதிகளில், குறிப்பாக தொலைதூர தமனிகள் மற்றும் தமனிகளில், நைட்ரோகிளிசரின் உடைவதற்குத் தேவையான நொதியின் ஒப்பீட்டளவில் சிறிய அளவு உள்ளது, எனவே தமனி படுக்கையில் நைட்ரோகிளிசரின் விளைவு சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடை விட கணிசமாகக் குறைவாகவே உச்சரிக்கப்படுகிறது மற்றும் அதிக அளவுகளைப் பயன்படுத்தும் போது ஏற்படுகிறது. பிளாஸ்மா நைட்ரோகிளிசரின் செறிவில் சுமார் 1-2 ng/ml, இது வெனோடைலேஷனை ஏற்படுத்துகிறது, மேலும் 3 ng/ml க்கு மேல் செறிவில், இது சிரை மற்றும் தமனி படுக்கைகள் இரண்டையும் விரிவுபடுத்துகிறது.

நைட்ரோகிளிசரின் முக்கிய சிகிச்சை விளைவுகள் மென்மையான தசைகள், முக்கியமாக இரத்த நாளங்கள் தளர்வு காரணமாகும். இது மூச்சுக்குழாய், கருப்பை, சிறுநீர்ப்பை, குடல் மற்றும் பித்த நாளங்களின் மென்மையான தசைகளிலும் ஒரு தளர்வு விளைவைக் கொண்டுள்ளது.

நைட்ரோகிளிசரின் ஒரு உச்சரிக்கப்படும் ஆன்டிஆஞ்சினல் (ஆன்டி-இஸ்கிமிக்) விளைவைக் கொண்டுள்ளது, மேலும் அதிக அளவுகளில், ஆண்டிஹைபர்ட்டென்சிவ் விளைவைக் கொண்டுள்ளது.

கரோனரி தமனி நோயால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளில், மாரடைப்பு ஆக்ஸிஜன் நுகர்வு அதிகரிப்பு (உடல் உழைப்பு, உணர்ச்சி எதிர்வினை) தவிர்க்க முடியாமல் மாரடைப்பு ஹைபோக்ஸியாவுக்கு வழிவகுக்கிறது, இதனால் ஆஞ்சினா பெக்டோரிஸ் தாக்குதல் ஏற்படுகிறது என்பது அறியப்படுகிறது. மாரடைப்புக்கு இரத்த வழங்கல் பலவீனமடைவது அதன் சுருக்கத்தில் குறைவதற்கு வழிவகுக்கிறது. இந்த வழக்கில், ஒரு விதியாக, சிஸ்டோலின் முடிவில் எல்வி குழியில் எஞ்சிய இரத்த அளவு அதிகரிப்பதன் காரணமாக இடது வென்ட்ரிக்கிளின் எண்ட்-டயஸ்டாலிக் அழுத்தத்தில் (LVEDP) அதிகரிப்பு குறிப்பிடப்படுகிறது. இரத்த ஓட்டம் காரணமாக டயஸ்டோலின் முடிவில் இந்த அளவு கணிசமாக அதிகரிக்கிறது. LVEDP அதிகரிப்புடன், எல்வி சுவரில் அழுத்தம் அதிகரிக்கிறது, இது தமனிகளின் சுருக்கத்தால் இதய தசையின் ஊட்டச்சத்தை மேலும் சீர்குலைக்கிறது. மேலும், கரோனரி தமனிகளில் எதிர்ப்பு படிப்படியாக எபிகார்டியத்திலிருந்து எண்டோகார்டியம் வரை அதிகரிக்கிறது. மாரடைப்பின் துணை-கார்டியல் அடுக்குகளுக்கு போதுமான இரத்த வழங்கல் வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மையின் வளர்ச்சிக்கும் சுருக்கக் குறைவிற்கும் வழிவகுக்கிறது. பாரோரெசெப்டர்கள் மூலம், உடல் அனுதாப நரம்பு மண்டலத்தின் தொனியை அதிகரிப்பதன் மூலம் நிலைமையை சரிசெய்ய முயற்சிக்கிறது, இது டாக்ரிக்கார்டியாவின் வளர்ச்சிக்கும் அதிகரித்த சுருக்கத்திற்கும் வழிவகுக்கிறது, இருப்பினும் மாரடைப்பின் வெளிப்புற அடுக்குகளில் மட்டுமே, இரத்த விநியோகம் அதிகமாகவோ அல்லது குறைவாகவோ போதுமானதாக உள்ளது. இது மாரடைப்பின் எண்டோகார்டியல் மற்றும் எபிகார்டியல் அடுக்குகளின் சீரற்ற சுருக்கத்தை ஏற்படுத்துகிறது, இது அதன் சுருக்கத்தை மேலும் சீர்குலைக்கிறது. இதனால், ஒரு வகையான தீய வட்டம் உருவாகிறது.

நைட்ரோகிளிசரின் பெரிய கொள்ளளவு கொண்ட பாத்திரங்களில் இரத்த படிவை ஏற்படுத்துகிறது, இது சிரை திரும்புதலையும் இதயத்தின் மீது முன் சுமையையும் குறைக்கிறது. இந்த வழக்கில், பெருநாடியில் உள்ள டயஸ்டாலிக் அழுத்தத்துடன் ஒப்பிடும்போது LVEDP இல் மிகவும் குறிப்பிடத்தக்க குறைவு ஏற்படுகிறது. LVEDP இல் குறைவு என்பது திசுக்களால் மயோர்கார்டியத்தின் சப்எண்டோகார்டியல் மண்டலத்தின் கரோனரி நாளங்களின் சுருக்கத்தைக் குறைக்க வழிவகுக்கிறது, இது மயோர்கார்டியத்தால் ஆக்ஸிஜன் நுகர்வு குறைவதோடு, மயோர்கார்டியத்தின் சப்எண்டோகார்டியல் மண்டலத்தின் இரத்த ஓட்டத்தில் முன்னேற்றமும் ஏற்படுகிறது. இந்த வழிமுறை ஆஞ்சினா பெக்டோரிஸ் தாக்குதலின் போது அதன் ஆன்டிஆஞ்சினல் விளைவை விளக்குகிறது.

நைட்ரோகிளிசரின், கரோனரி தமனிகள், பிணையங்களை விரிவுபடுத்துவதன் மூலமும், கரோனரி தமனி பிடிப்பை நீக்குவதன் மூலமும், மாரடைப்பு இஸ்கெமியா மண்டலங்களுக்கு ஆக்ஸிஜன் விநியோகத்தை அதிகரிக்க முடியும். தனிமைப்படுத்தப்பட்ட கரோனரி தமனிகள் மீதான ஆய்வுகள், அடினோசின் (ஒரு சக்திவாய்ந்த தமனி வாசோடைலேட்டர்) போலல்லாமல், அதிக அளவுகளில் (8-32 mcg/kg) நைட்ரோகிளிசரின் பெரிய கரோனரி தமனிகளின் மென்மையான தசைகளை தளர்த்துகிறது (ஆனால் கரோனரி தமனிகள் அல்ல), கரோனரி தன்னியக்க ஒழுங்குமுறையை அடக்குகிறது, இது கரோனரி சைனஸின் இரத்தத்தில் கரோனரி இரத்த ஓட்டம் மற்றும் ஆக்ஸிஜன் செறிவு அதிகரிப்பதன் மூலம் நிரூபிக்கப்பட்டுள்ளது. நைட்ரோகிளிசரின் உட்செலுத்துதல் நிறுத்தப்பட்ட பிறகு மற்றும் இரத்தத்தில் நைட்ரேட்டுகளின் செறிவு குறைந்த பிறகு, ஆரம்ப நிலைக்கு கீழே கரோனரி இரத்த ஓட்டத்தில் குறைவு மற்றும் கரோனரி சைனஸின் இரத்தத்தில் ஹீமோகுளோபின் செறிவூட்டலை இயல்பாக்குதல் காணப்படுகிறது. இருப்பினும், சாதாரண அல்லது சற்று அதிகரித்த LVEDP உள்ள நோயாளிகளில் இன்ட்ராவாஸ்குலர் அளவு குறைவதால், இரத்த அழுத்தம் மற்றும் CO இல் அதிகப்படியான குறைவு கரோனரி பெர்ஃப்யூஷன் அழுத்தம் குறைவதற்கும் மாரடைப்பு இஸ்கெமியா மோசமடைவதற்கும் வழிவகுக்கும், ஏனெனில் மாரடைப்பு இரத்த ஓட்டம் பெர்ஃப்யூஷன் அழுத்தத்தைப் பொறுத்தது.

நைட்ரோகிளிசரின் நுரையீரல் நாளங்களை விரிவுபடுத்துகிறது மற்றும் நுரையீரலில் இரத்த ஓட்டத்தை அதிகரிக்கிறது, ஆரம்ப மதிப்பில் 30% Pa02 குறைகிறது.

நைட்ரோகிளிசரின் பெருமூளை நாளங்களை விரிவுபடுத்துகிறது மற்றும் பெருமூளை இரத்த ஓட்டத்தின் தானியங்கி ஒழுங்குமுறையை சீர்குலைக்கிறது. அதிகரித்த உள்மண்டையோட்டு அளவு அதிகரித்த உள்மண்டையோட்டு அழுத்தத்தை ஏற்படுத்தக்கூடும்.

அனைத்து நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்களும் ADP மற்றும் அட்ரினலின் தூண்டப்பட்ட பிளேட்லெட் திரட்டலைத் தடுக்கின்றன மற்றும் பிளேட்லெட் காரணி 4 அளவைக் குறைக்கின்றன.

சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு இரத்த நாளங்களின் மென்மையான தசைகளில் நேரடி விளைவைக் கொண்டிருக்கிறது, இதனால் தமனிகள் மற்றும் நரம்புகள் விரிவடைகின்றன. நைட்ரோகிளிசரின் போலல்லாமல், சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு ஆன்டிஆஞ்சினல் விளைவைக் கொண்டிருக்கவில்லை. இது மாரடைப்புக்கு ஆக்ஸிஜன் விநியோகத்தைக் குறைக்கிறது, கரோனரி இதய நோய் உள்ள நோயாளிகளுக்கு மாரடைப்பு இஸ்கெமியா பகுதிகளில் மாரடைப்பு இரத்த ஓட்டத்தில் குறைவை ஏற்படுத்தும் மற்றும் மாரடைப்பு உள்ள நோயாளிகளுக்கு ST பிரிவில் அதிகரிப்பு ஏற்படலாம்.

சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு பெருமூளை வாசோடைலேஷனை ஏற்படுத்துகிறது, பெருமூளை இரத்த ஓட்டத்தின் தன்னியக்க ஒழுங்குமுறையை சீர்குலைக்கிறது, மேலும் மண்டையோட்டுக்குள் அழுத்தம் மற்றும் மூளைத் தண்டுவட திரவ அழுத்தத்தை அதிகரிக்கிறது, மேலும் முதுகெலும்பு துளைப்பை மேலும் சீர்குலைக்கிறது. நைட்ரோகிளிசரின் போலவே, இது நுரையீரல் வாசோடைலேஷனையும், ஆரம்ப மதிப்பில் 30-40% Pa02 குறைவுடன் இரத்தத்தின் உச்சரிக்கப்படும் உள் நுரையீரல் ஷண்டிங்கையும் ஏற்படுத்துகிறது. எனவே, சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடைப் பயன்படுத்தும் போது, குறிப்பாக இதய செயலிழப்பு நோயாளிகளுக்கு, PaO2 இல் குறிப்பிடத்தக்க குறைவைத் தடுக்க, உள்ளிழுக்கும் கலவையில் ஆக்ஸிஜனின் சதவீதத்தை அதிகரிக்க வேண்டும் மற்றும் நேர்மறை முடிவு-வெளியேற்ற அழுத்தத்தை (PEEP) 5-8 மிமீ H2O க்குள் பயன்படுத்த வேண்டும்.

சில சந்தர்ப்பங்களில், நைட்ரேட்டுகளை எடுத்துக்கொள்வது சகிப்புத்தன்மையின் வளர்ச்சியுடன் தொடர்புடையதாக இருக்கலாம், அதாவது அவற்றின் மருத்துவ விளைவு பலவீனமடைதல் மற்றும் சில நேரங்களில் காணாமல் போதல். சகிப்புத்தன்மை வளர்ச்சியின் வழிமுறை தெளிவாக இல்லை. வழக்கமான நைட்ரேட் சிகிச்சையுடன் இந்த நிகழ்வு அதிக மருத்துவ முக்கியத்துவத்தைக் கொண்டுள்ளது. சராசரியாக, இரத்தத்தில் மருந்து செறிவு எவ்வளவு நீடித்ததாகவும் நிலையானதாகவும் இருக்கிறதோ, அவ்வளவு அதிகமாக நைட்ரேட்டுகளுக்கு அடிமையாதல் அதிகமாக இருக்கும். சில நோயாளிகளில், நைட்ரேட்டுகளுக்கு அடிமையாதல் மிக விரைவாக உருவாகலாம் - சில நாட்கள் அல்லது மணிநேரங்களுக்குள் கூட. உதாரணமாக, பெரும்பாலும் தீவிர சிகிச்சை பிரிவுகளில் நைட்ரேட்டுகளை நரம்பு வழியாக செலுத்தும்போது, விளைவு பலவீனமடைவதற்கான முதல் அறிகுறிகள் நிர்வாகம் தொடங்கிய 10-12 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு ஏற்கனவே தோன்றும்.

நைட்ரேட்டுகளுக்கு அடிமையாதல் என்பது அதிகமாகவோ அல்லது குறைவாகவோ மீளக்கூடிய ஒரு நிகழ்வாகும். நைட்ரேட்டுக்கு அடிமையாதல் உருவாகியிருந்தால், மருந்தை நிறுத்திய பிறகு, அதற்கான உணர்திறன் பொதுவாக சில நாட்களுக்குள் மீட்டெடுக்கப்படும்.

பகலில் நைட்ரேட் நடவடிக்கை இல்லாத காலம் 6-8 மணிநேரம் என்றால், போதைப்பொருள் பழக்கத்தை உருவாக்கும் ஆபத்து ஒப்பீட்டளவில் சிறியது என்று நிரூபிக்கப்பட்டுள்ளது. நைட்ரேட்டுகளுக்கு அடிமையாவதைத் தடுப்பதற்கான கொள்கை இந்த முறையை அடிப்படையாகக் கொண்டது - அவற்றின் இடைப்பட்ட பயன்பாட்டின் முறை.

மருந்தியக்கவியல்

வாய்வழியாக எடுத்துக் கொள்ளும்போது, நைட்ரோகிளிசரின் இரைப்பைக் குழாயிலிருந்து விரைவாக உறிஞ்சப்படுகிறது, அதில் பெரும்பாலானவை கல்லீரல் வழியாக முதல் பயணத்தின் போது ஏற்கனவே உடைந்து, மிகக் குறைந்த அளவு மட்டுமே இரத்த ஓட்டத்தில் மாறாமல் நுழைகிறது. நைட்ரோகிளிசரின் பிளாஸ்மா புரதங்களுடன் பிணைக்காது. நைட்ரிக் அமிலத்தின் பிற கரிம எஸ்டர்களைப் போலவே, நைட்ரோகிளிசரின் குளுதாதயோன் நைட்ரேட் ரிடக்டேஸால் நைட்ரஜனேற்றத்திற்கு உட்படுகிறது, முக்கியமாக கல்லீரல் மற்றும் எரித்ரோசைட்டுகளில். இதன் விளைவாக வரும் டைனிட்ரைட்டுகள் மற்றும் மோனோனிட்ரைட்டுகள் குளுகுரோனைடுகளின் வடிவத்தில் சிறுநீரகங்களால் உடலில் இருந்து ஓரளவு வெளியேற்றப்படுகின்றன அல்லது கிளிசராலை உருவாக்க மேலும் நைட்ரஜனேற்றத்திற்கு உட்படுகின்றன. நைட்ரோகிளிசரினை விட டைனிட்ரைட்டுகள் கணிசமாக பலவீனமான வாசோடைலேட்டரி விளைவைக் கொண்டுள்ளன. NG இன் T1/2 சில நிமிடங்கள் மட்டுமே (நரம்பு வழியாக செலுத்தப்பட்ட 2 நிமிடங்கள் மற்றும் வாய்வழி செலுத்தப்பட்ட 4.4 நிமிடங்கள்).

சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு என்பது ஒரு நிலையற்ற சேர்மமாகும், இது மருத்துவ விளைவை அடைய தொடர்ச்சியான நரம்பு உட்செலுத்துதல் மூலம் நிர்வகிக்கப்பட வேண்டும். சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு மூலக்கூறு தன்னிச்சையாக 5 சயனைடு அயனிகளாக (CN-) மற்றும் ஒரு செயலில் உள்ள நைட்ரோசோ குழுவாக (N = O) சிதைகிறது. சயனைடு அயனிகள் மூன்று வகையான எதிர்வினைகளுக்கு உட்படுகின்றன: அவை மெத்தமோகுளோபினுடன் பிணைந்து சியான்மெத்தமோகுளோபினை உருவாக்குகின்றன; கல்லீரல் மற்றும் சிறுநீரகங்களில் ரோடனேஸின் செல்வாக்கின் கீழ், அவை தியோசல்பேட்டுடன் பிணைந்து தியோசயனேட்டை உருவாக்குகின்றன; சைட்டோக்ரோம் ஆக்சிடேஸுடன் இணைந்து, அவை திசு ஆக்சிஜனேற்றத்தைத் தடுக்கின்றன. தியோசயனேட் சிறுநீரகங்களால் மெதுவாக வெளியேற்றப்படுகிறது. சாதாரண சிறுநீரக செயல்பாடு உள்ள நோயாளிகளில், அதன் T1/2 3 நாட்கள் ஆகும், சிறுநீரக செயலிழப்பு நோயாளிகளில் - கணிசமாக நீண்டது.

முரண்பாடுகள்

இந்த குழுவின் மருந்துகளை இரத்த சோகை மற்றும் கடுமையான ஹைபோவோலீமியா நோயாளிகளுக்குப் பயன்படுத்தக்கூடாது, ஏனெனில் ஹைபோடென்ஷன் உருவாகி மாரடைப்பு இஸ்கெமியா மோசமடையும் வாய்ப்பு உள்ளது.

அதிகரித்த உள்மண்டையோட்டு அழுத்தம், பார்வை நரம்புச் சிதைவு உள்ள நோயாளிகளுக்கு NNP அறிமுகம் முரணாக உள்ளது. வயதான நோயாளிகளிலும், ஹைப்போ தைராய்டிசம், சிறுநீரக செயல்பாடு பலவீனமானவர்களிடமும் இது எச்சரிக்கையுடன் பயன்படுத்தப்பட வேண்டும். குழந்தைகள் மற்றும் கர்ப்பிணிப் பெண்களுக்கு மருந்தின் அறிமுகம் பரிந்துரைக்கப்படவில்லை.

சகிப்புத்தன்மை மற்றும் பக்க விளைவுகள்

நைட்ரோகிளிசரின் நீடித்த பயன்பாட்டின் மூலம், தலைவலி ஏற்படுவது பொதுவான பக்க விளைவு ஆகும் (பெருமூளை நாளங்களின் விரிவாக்கம் மற்றும் மூளைக்காய்ச்சல் தமனிகளைச் சுற்றியுள்ள உணர்திறன் திசுக்களின் நீட்சி காரணமாக). மயக்க மருந்து நடைமுறையில், இது குறிப்பிடத்தக்க முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது அல்ல, ஏனெனில் மயக்க மருந்துகளின் போது நோயாளிகளுக்கு மருந்து பயன்படுத்தப்படுகிறது.

நைட்ரோகிளிசரின் மற்றும் NPI ஆகியவற்றின் குறுகிய கால நிர்வாகத்தால் ஏற்படும் பக்க விளைவுகள் முக்கியமாக அதிகப்படியான வாசோடைலேஷன் காரணமாக ஏற்படுகின்றன, இது ஹைபோடென்ஷனுக்கு வழிவகுக்கிறது. இந்த மருந்துகளுக்கு அதிகப்படியான அளவு அல்லது அதிக உணர்திறன் ஏற்பட்டால், அதே போல் ஹைபோவோலீமியா ஏற்பட்டால், நைட்ரேட்டுகளை எடுத்துக் கொண்ட பிறகு நோயாளி படுக்கையின் கால் முனையை உயர்த்தி கிடைமட்ட நிலையில் வைக்க வேண்டும், இதனால் இதயத்திற்கு இரத்தம் சிரையாக திரும்புவதை உறுதி செய்ய வேண்டும்.

சோடியம் நைட்ரோபுரஸைடால் ஏற்படும் ஹைபோடென்ஷன் சில நேரங்களில் ஈடுசெய்யும் டாக்ரிக்கார்டியா (இதய துடிப்பு அதிகரிப்பு சுமார் 20%) மற்றும் அதிகரித்த ரெனின் செயல்பாடு ஆகியவற்றுடன் சேர்ந்துள்ளது.

பிளாஸ்மா. இந்த விளைவுகள் பெரும்பாலும் ஒரே நேரத்தில் ஹைபோவோலீமியாவின் நிலைமைகளில் காணப்படுகின்றன. சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு கரோனரி ஸ்டீல் நோய்க்குறியின் வளர்ச்சியை ஏற்படுத்துகிறது.

தோராகோஅப்டோமினல் பெருநாடியில் அறுவை சிகிச்சையின் போது நைட்ரோகிளிசரின் மற்றும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு இரண்டும் முதுகுத் தண்டு ஸ்டீல் நோய்க்குறியின் வளர்ச்சியை ஏற்படுத்தும், முதுகுத் தண்டு துளை அழுத்தத்தை பெருநாடி சுருக்கத்தின் அளவிற்குக் கீழே குறைத்து அதன் இஸ்கெமியாவுக்கு பங்களித்து, நரம்பியல் கோளாறுகளின் நிகழ்வுகளை அதிகரிக்கும். எனவே, அத்தகைய அறுவை சிகிச்சையின் போது இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்ய இந்த மருந்துகள் பயன்படுத்தப்படுவதில்லை. கால்சியம் எதிரிகளுடன் (நிஃபெடிபைன், நிமோடிபைன்) இணைந்து உள்ளிழுக்கும் மயக்க மருந்துகளுக்கு (ஐசோஃப்ளூரேன், ஃப்ளோரோதேன்) முன்னுரிமை அளிக்கப்படுகிறது.

சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடுடன் பிளாஸ்மா ரெனின் மற்றும் கேட்டகோலமைன் அளவுகள் அதிகரிப்பது அதன் உட்செலுத்தலை நிறுத்திய பிறகு இரத்த அழுத்தத்தில் குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்புக்கு காரணமாகும். எஸ்மோலோல் போன்ற குறுகிய-செயல்பாட்டு பீட்டா-தடுப்பான்களின் ஒருங்கிணைந்த பயன்பாடு, அதன் பயன்பாட்டுடன் உருவாகும் டாக்ரிக்கார்டியாவை சரிசெய்யவும், அதன் அளவைக் குறைக்கவும், சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு உட்செலுத்தலை நிறுத்திய பிறகு உயர் இரத்த அழுத்த அபாயத்தைக் குறைக்கவும் அனுமதிக்கிறது.

மிகவும் குறைவாகவே, இரத்தத்தில் சோடியம் நைட்ரோபுரஸைடு வளர்சிதை மாற்றப் பொருட்கள் குவிவதால் விரும்பத்தகாத விளைவுகள் ஏற்படுகின்றன: சயனைடுகள் மற்றும் தியோசயனேட்டுகள். இது மருந்தின் நீடித்த உட்செலுத்துதல் (24 மணி நேரத்திற்கும் மேலாக), அதிக அளவுகளில் அதன் பயன்பாடு அல்லது சிறுநீரக செயலிழப்பு நோயாளிகளால் ஏற்படலாம். நச்சுத்தன்மையின் நிலை வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மை, அரித்மியா மற்றும் சிரை இரத்தத்தில் அதிகரித்த ஆக்ஸிஜன் உள்ளடக்கம் (திசுக்கள் ஆக்ஸிஜனை உறிஞ்ச இயலாமையின் விளைவாக) வளர்ச்சியால் வெளிப்படுகிறது. நச்சுத்தன்மையின் ஆரம்ப அறிகுறி டச்சிபிலாக்ஸிஸ் (விரும்பிய ஹைபோடென்சிவ் விளைவை அடைய மருந்தின் அளவை தொடர்ந்து அதிகரிக்க வேண்டிய அவசியம்).

சயனைடு விஷத்திற்கு சிகிச்சையளிப்பதில் தூய ஆக்ஸிஜனுடன் இயந்திர காற்றோட்டம் மற்றும் சோடியம் தியோசல்பேட்டை (15 நிமிடங்களுக்கு மேல் 150 மி.கி/கி.கி) நரம்பு வழியாக செலுத்துதல் ஆகியவை அடங்கும், இது ஹீமோகுளோபினை மெத்தமோகுளோபினாக ஆக்ஸிஜனேற்றுகிறது. சோடியம் தியோசல்பேட் மற்றும் மெத்தமோகுளோபின் சயனைடை தீவிரமாக பிணைத்து, சைட்டோக்ரோம் ஆக்சிடேஸுடன் தொடர்பு கொள்ள இரத்தத்தில் அதன் அளவைக் குறைக்கிறது. சயனைடு விஷம் ஏற்பட்டால், ஆக்ஸிகோபாலமின் பயன்படுத்தப்படுகிறது, இது இலவச சயனைடுடன் வினைபுரிந்து சயனோகோபாலமின் (வைட்டமின் பி12) உருவாகிறது. ஆக்ஸிகோபாலமின் (100 மில்லி 5% குளுக்கோஸ் கரைசலில் 0.1 கிராம்) நரம்பு வழியாக செலுத்தப்படுகிறது, பின்னர் சோடியம் தியோசல்பேட் கரைசல் (50 மில்லி 5% குளுக்கோஸ் கரைசலில் 12.5 கிராம்) மெதுவாக நரம்பு வழியாக செலுத்தப்படுகிறது.

அதிக அளவு நைட்ரோவாசோடைலேட்டர்களை வழங்குவதன் மூலம் உருவாகும் மெத்தமோகுளோபினீமியாவை சிகிச்சையளிக்க, மெத்திலீன் நீலத்தின் 1% கரைசல் (5 நிமிடங்களுக்கு 1-2 மி.கி/கி.கி) பயன்படுத்தப்படுகிறது, இது மெத்தமோகுளோபினை ஹீமோகுளோபினாக மீட்டெடுக்கிறது.

தொடர்பு

ஆழ்ந்த மயக்க மருந்து, நியூரோலெப்டிக்ஸ், பிற உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மருந்துகள், அட்ரினெர்ஜிக் எதிர்ப்பு மருந்துகள், Ca2+ தடுப்பான்கள், பென்சோடியாசெபைன்கள் ஆகியவற்றின் ஆரம்ப பயன்பாடு நைட்ரோகிளிசரின் மற்றும் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைட்டின் ஹைபோடென்சிவ் மற்றும் வாசோடைலேட்டிங் விளைவை கணிசமாக அதிகரிக்கக்கூடும்.

சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடு தசை தளர்த்திகளுடன் நேரடியாக தொடர்பு கொள்ளாது, ஆனால் அதனால் ஏற்படும் தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷனின் போது தசை இரத்த ஓட்டம் குறைவது மறைமுகமாக NMB இன் வளர்ச்சியைக் குறைத்து அதன் கால அளவை அதிகரிக்கிறது. பாஸ்போடைஸ்டெரேஸ் தடுப்பானான யூபிலின், cGMP இன் செறிவை அதிகரிக்க ஊக்குவிக்கிறது, இதன் மூலம் சோடியம் நைட்ரோபிரஸ்ஸைடின் ஹைபோடென்சிவ் விளைவை அதிகரிக்கிறது.

எச்சரிக்கைகள்

நைட்ரோகிளிசரின் பயன்பாடு ஆரம்ப மதிப்பில் சராசரியாக 17% PaO2 குறைவதற்கு வழிவகுக்கிறது. எனவே, நுரையீரல் ஆக்ஸிஜனேற்ற செயல்பாடு குறைபாடுள்ள நோயாளிகள், இதய செயலிழப்பு, PaO2 இல் குறிப்பிடத்தக்க குறைவைத் தடுக்க, உள்ளிழுக்கும் கலவையில் ஆக்ஸிஜனின் சதவீதத்தை அதிகரிக்கவும், 5-8 மிமீ H2O க்குள் PEEP ஐப் பயன்படுத்தவும் அவசியம். மாரடைப்பு சுருக்கக் கோளாறு இருப்பதாக சந்தேகிக்கப்படும் நோயாளிகள், குறைந்த இரத்த அழுத்தம், மாரடைப்பு, கார்டியோஜெனிக் அதிர்ச்சி, ஹைபோவோலீமியா போன்ற நோயாளிகளுக்கு நைட்ரோகிளிசரின் எச்சரிக்கையுடன் பரிந்துரைக்கப்பட வேண்டும்.

இரத்த அழுத்தத்தில் கூர்மையான வீழ்ச்சி ஏற்படுவதற்கான சாத்தியக்கூறு இருப்பதால், மருந்தின் உட்செலுத்துதல் இரத்த அழுத்தத்தின் நேரடி (ஆக்கிரமிப்பு) கட்டுப்பாட்டின் கீழ் செய்யப்பட வேண்டும். இரத்த அழுத்தத்தில் கூர்மையான வீழ்ச்சி ஏற்பட்டால், மயக்க மருந்து நிபுணரிடம் வாசோபிரஸர்கள் கையில் இருக்க வேண்டும்.

[ 1 ], [ 2 ]