நீரிழிவு நெஃப்ரோபதிக்கான சிகிச்சை தந்திரோபாயங்கள்

நீரிழிவு நெஃப்ரோபதி சிகிச்சைக்கான உத்தியை மூன்று நிலைகளாகப் பிரிக்கலாம்:

• நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் முதன்மை தடுப்பு, நார்மோஅல்புமினுரியா நோயாளிகளுக்கு சிறுநீரக நோயியலின் வளர்ச்சியைத் தடுப்பதை நோக்கமாகக் கொண்டது;
• நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் இரண்டாம் நிலை தடுப்பு (நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் கடுமையான புரோட்டினூரிக் கட்டத்தைத் தடுக்க மைக்ரோஅல்புமினுரியா நோயாளிகளுக்கு சிகிச்சை);
• நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் மூன்றாம் நிலை தடுப்பு (சிறுநீரக வடிகட்டுதல் செயல்பாட்டில் குறைவு மற்றும் நாள்பட்ட சிறுநீரக செயலிழப்பின் முன்னேற்றத்தைக் குறைப்பதற்காக புரோட்டினூரியாவுடன் நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு சிகிச்சை நடவடிக்கைகள்).

முதன்மை தடுப்பு

நீரிழிவு சிறுநீரக நோயை உருவாக்கும் அதிக ஆபத்தில் உள்ள நார்மோஅல்புமினுரியாவுடன் நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு மைக்ரோஅல்புமினுரியாவின் வளர்ச்சியைத் தடுப்பதே நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் முதன்மைத் தடுப்பின் குறிக்கோளாகும். மைக்ரோஅல்புமினுரியாவை உருவாக்கும் ஆபத்து குழுவில் நீரிழிவு நோயாளிகள் அடங்குவர்:

• கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் திருப்தியற்ற இழப்பீடு (HbA1c>7%);
• நீரிழிவு நோய் 5 ஆண்டுகளுக்கு மேல் நீடிக்கும் காலம்;
• ஹைப்பர்ஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் குறைக்கப்பட்ட செயல்பாட்டு சிறுநீரக இருப்பு;
• ரெட்டினோபதியின் இருப்பு;
• ஹைப்பர்லிபிடெமியாவின் இருப்பு.

இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு மருந்துகளின் பகுத்தறிவுத் தேர்வின் மூலம் கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்திற்கான இழப்பீடு அடையப்படுகிறது. பெரிய ஆய்வுகளின் தரவு, கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்திற்கான உகந்த இழப்பீடு (HbA1c ஐ 7.5% க்கும் குறைவான அளவிற்குக் குறைத்தல்) DCCT ஆய்வில் மைக்ரோஅல்புமினுரியாவின் அபாயத்தை 34% ஆகவும், புரோட்டினூரியாவை 43% ஆகவும் குறைக்கவும், UKPDS ஆய்வில் மைக்ரோஆஞ்சியோபதியின் அபாயத்தை 25% ஆகவும் குறைக்கவும் அனுமதித்ததைக் குறிக்கிறது.

சப்பிரஸர் டோஸில் (5 மி.கி/நாள்) இன்ட்ராரீனல் ஹீமோடைனமிக்ஸை இயல்பாக்குவதற்கு ACE தடுப்பான்களைப் பயன்படுத்துவது பற்றி விவாதிக்கப்படுகிறது. ஹைப்பர்ஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் செயல்பாட்டு சிறுநீரக இருப்பு இல்லாத நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு MV ஷெஸ்டகோவாவின் ஆய்வுகளில், 1 மாதத்திற்கு அடக்கி டோஸில் ACE தடுப்பான்களுடன் சிகிச்சையானது இன்ட்ராகுளோமருலர் ஹீமோடைனமிக் அளவுருக்களை மீட்டெடுக்க வழிவகுத்தது. இருப்பினும், சிகிச்சை தந்திரோபாயங்களின் இறுதி வளர்ச்சிக்கு, பெரிய கட்டுப்படுத்தப்பட்ட சீரற்ற ஆய்வுகள் அவசியம்.

எனவே, நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் முதன்மைத் தடுப்பின் முக்கியக் கொள்கைகள் கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் சிறந்த (உகந்த) இழப்பீடாகக் கருதப்படுகின்றன - HbA1c <7.5% ஐப் பராமரித்தல் மற்றும் சாதாரண இரத்த அழுத்தத்துடன் கூட இன்ட்ராகுளோமருலர் உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் அறிகுறிகள் இருந்தால் (செயல்பாட்டு சிறுநீரக இருப்பு இல்லாத நிலையில்) ACE தடுப்பான்களை பரிந்துரைத்தல்.

இரண்டாம் நிலை தடுப்பு

நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் இரண்டாம் நிலை தடுப்பு என்பது மைக்ரோஅல்புமினுரியாவின் கட்டத்தில் நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியுடன் கூடிய நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு சிறுநீரகங்களில் ஏற்படும் நோயியல் மாற்றங்களின் முன்னேற்றத்தைத் தடுப்பதை நோக்கமாகக் கொண்ட சிகிச்சை நடவடிக்கைகளை உள்ளடக்கியது. முன்னர் குறிப்பிட்டபடி, இது நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் கடைசி, மீளக்கூடிய கட்டமாகும், எனவே அதை சரியான நேரத்தில் கண்டறிந்து தேவையான அனைத்து தடுப்பு நடவடிக்கைகளையும் எடுப்பது மிகவும் முக்கியம்.

மைக்ரோஅல்புமினுரியா நிலையில் நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் விரைவான முன்னேற்றத்திற்கான மிக முக்கியமான பல ஆபத்து காரணிகளை அடையாளம் காணலாம்:

• HbA1c>7.5%; ஆல்புமினுரியா 100 மி.கி/நாளுக்கு மேல்;
• இரத்த அழுத்தம் > 130/85 mmHg;
• மொத்த சீரம் கொழுப்பு 5.2 mmol/l ஐ விட அதிகமாக உள்ளது.

முந்தைய கட்டத்தைப் போலவே, மைக்ரோல்புமினுரியா புரோட்டினூரியாவாக மாறுவதைத் தடுப்பதை நோக்கமாகக் கொண்ட முக்கிய சிகிச்சைக் கொள்கைகளில் கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தை ஈடுசெய்தல், சிறுநீரகத்திற்குள் ஹீமோடைனமிக்ஸை சரிசெய்தல் மற்றும் தேவைப்பட்டால், உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மற்றும் லிப்பிட்-குறைக்கும் சிகிச்சை ஆகியவை அடங்கும்.

டைப் 1 நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தை ஈடுசெய்ய, உயர்தர வளர்சிதை மாற்றக் கட்டுப்பாட்டை அடைவதில் தீவிர இன்சுலின் சிகிச்சையின் நடைமுறை அடிப்படையாக இருக்க வேண்டும். இன்றுவரை, 5க்கும் மேற்பட்ட பெரிய பல மைய சீரற்ற ஆய்வுகள் நடத்தப்பட்டுள்ளன, இது நீரிழிவு நோயின் நல்ல இழப்பீட்டை அடைவதிலும், மைக்ரோஅல்புமினுரியாவின் கட்டத்தில் நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் முன்னேற்றத்தைத் தடுப்பதிலும் பாரம்பரிய சிகிச்சையுடன் ஒப்பிடும்போது தீவிர இன்சுலின் சிகிச்சையின் நன்மைகளை உறுதிப்படுத்துகிறது.

ஆய்வுகளின் முடிவுகளை பகுப்பாய்வு செய்தபோது, கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் உகந்த இழப்பீடு இருந்தபோதிலும், மைக்ரோஅல்புமினுரியாவின் ஒவ்வொரு அளவும் மீளக்கூடியது அல்ல என்பது தெரியவந்தது. எனவே, ஸ்டெனோ ஆய்வுகளில், 100 மி.கி/நாளுக்குக் குறைவான மைக்ரோஅல்புமினுரியா அளவுடன், நீரிழிவு நோயின் இழப்பீடு சிறுநீரில் அல்புமின் வெளியேற்றத்தை சாதாரண மதிப்புகளுக்குக் குறைத்தது, மைக்ரோஅல்புமினுரியா>> 100 மி.கி/நாள், நீரிழிவு நோயின் நீண்டகால இழப்பீடுடன் கூட, சிறுநீரில் அல்புமின் வெளியேற்றம் குறையவில்லை என்று காட்டப்பட்டது.

டைப் 1 நீரிழிவு நோய் மற்றும் டைபசிட்டிவ் நெஃப்ரோபதி உள்ள மைக்ரோஅல்புமினுரியா நிலையில் உள்ள நார்மோடென்சிவ் நோயாளிகளில் 2 முதல் 8 ஆண்டுகள் வரை நீடிக்கும் ACE தடுப்பான்களின் நெஃப்ரோப்ரோடெக்டிவ் செயல்பாட்டை ஆய்வு செய்ய ஏராளமான சீரற்ற, இரட்டை-குருட்டு, கட்டுப்படுத்தப்பட்ட ஆய்வுகள் நடத்தப்பட்டுள்ளன. விதிவிலக்கு இல்லாமல் அனைத்து ஆய்வுகளும், மைக்ரோஅல்புமினுரியா நிலையில் நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் முன்னேற்றத்தை ACE தடுப்பான்கள் திறம்பட தடுக்கின்றன என்ற ஒருமித்த கருத்துக்கு வழிவகுத்தன. மைக்ரோஅல்புமினுரியாவுடன் டைப் 1 நீரிழிவு நோயால் பாதிக்கப்பட்ட 235 நோயாளிகளில், 2 வருட சிகிச்சைக்குப் பிறகு, கேப்டோபிரில் பெறும் நோயாளிகளில் 7% பேருக்கும், மருந்துப்போலி பெறும் நோயாளிகளில் 21% பேருக்கும் மட்டுமே புரோட்டினூரியா உருவாகிறது என்று மிகப்பெரிய ஆய்வு கண்டறிந்துள்ளது (மைக்ரோஅல்புமினுரியா கேப்டோபிரில் ஆய்வுக் குழு, 1996). மைக்ரோஅல்புமினுரியா நோயாளிகளுக்கு ACE தடுப்பான்களுடன் நீண்டகால சிகிச்சை (8 ஆண்டுகளுக்கு மேல்) சிறுநீரகங்களின் வடிகட்டுதல் செயல்பாட்டைப் பாதுகாக்கவும், SCF இல் வருடாந்திர குறைவைத் தடுக்கவும் அனுமதிக்கிறது.

வகை 1 நீரிழிவு நோயாளிகளுடன் ஒப்பிடும்போது வகை 2 நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு ACE தடுப்பான்களின் பயன்பாடு குறித்து வெளிநாட்டு மற்றும் உள்நாட்டு ஆசிரியர்களிடமிருந்து குறைவான தரவுகள் உள்ளன, ஆனால் அவை குறைவான உறுதியானவை அல்ல. இந்த குழுவில் மருந்துகளின் பயன்பாட்டிலிருந்து ஒரு உச்சரிக்கப்படும் நெஃப்ரோப்ரோடெக்டிவ் விளைவு அத்தகைய நோயாளிகளிடமும் பெறப்பட்டது. மைக்ரோஅல்புமினுரியாவுடன் வகை 2 நீரிழிவு நோயாளிகளில் ACE தடுப்பானின் பயன்பாடு குறித்த முதல் நீண்டகால சீரற்ற இரட்டை-குருட்டு ஆய்வு, மருந்துடன் 5 ஆண்டுகள் சிகிச்சைக்குப் பிறகு, புரோட்டினூரியா 12% நோயாளிகளில் மட்டுமே வளர்ந்தது, அதே நேரத்தில் மருந்துப்போலி சிகிச்சையுடன் - 42% நோயாளிகளில். மருந்துப்போலி பெறும் நோயாளிகளுடன் ஒப்பிடும்போது ACE தடுப்பான்களுடன் சிகிச்சையளிக்கப்பட்ட நோயாளிகளில் SCF இன் வருடாந்திர குறைவு விகிதம் 5 மடங்கு குறைந்தது.

மைக்ரோஅல்புமினுரியா நோயாளிகளுக்கு டிஸ்லிபிடெமியா (ஹைபர்கொலெஸ்டிரோலீமியா மற்றும்/அல்லது ஹைபர்டிரிகிளிசெரிடீமியா) கண்டறியப்பட்டால், நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் முன்னேற்றத்தில் ஹைப்பர்லிபிடெமியா முக்கிய காரணிகளில் ஒன்றாக இருப்பதால், லிப்பிட் வளர்சிதை மாற்றத்தை இயல்பாக்குவதை நோக்கமாகக் கொண்ட சில நடவடிக்கைகளை மேற்கொள்ள வேண்டியது அவசியம். இந்த நடவடிக்கைகளில் மருந்து அல்லாத சிகிச்சை மற்றும் செயலில் உள்ள மருந்துகளின் நிர்வாகம் ஆகியவை அடங்கும். வெற்றிகரமான லிப்பிட்-குறைக்கும் சிகிச்சையானது நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் வளர்ச்சி விகிதத்தை கணிசமாகக் குறைக்கும்.

மருந்து அல்லாத முறைகள் மூலம், குறிப்பாக விலங்கு புரதத்தின் குறைந்த நுகர்வு மூலம், பலவீனமான உள் சிறுநீரக ஹீமோடைனமிக்ஸை மீட்டெடுக்க முடியும். பரிசோதனை ஆய்வுகள், அதிக புரத உணவு உள் குளோமருலர் உயர் இரத்த அழுத்தத்தை அதிகரிக்க வழிவகுக்கிறது என்றும், அதன் விளைவாக, குளோமருலோஸ்கிளிரோசிஸின் விரைவான முன்னேற்றத்திற்கு வழிவகுக்கிறது என்றும் காட்டுகின்றன. இந்த காரணத்திற்காக, மைக்ரோஅல்புமினுரியாவின் கட்டத்தில், உள் குளோமருலர் உயர் இரத்த அழுத்தத்தைக் குறைக்க உணவுடன் புரத உட்கொள்ளலை மிதமாகக் கட்டுப்படுத்த பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. சிறுநீரக சேதத்தின் இந்த கட்டத்தில் உணவில் உகந்த புரத உள்ளடக்கம் உணவின் மொத்த தினசரி கலோரி உட்கொள்ளலில் 12-15% ஐ விட அதிகமாக இருக்கக்கூடாது, இது 1 கிலோகிராம் உடல் எடையில் 1 கிராமுக்கு மேல் புரதம் இல்லை.

நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் இரண்டாம் நிலை தடுப்பின் அடிப்படைக் கொள்கைகள்:

• கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் சிறந்த (உகந்த) இழப்பீடு - HbA1c ஐ <7.5% க்கும் குறைவாக பராமரித்தல்;
• சாதாரண இரத்த அழுத்த அளவுகளில் சப்பிரஸர் அளவுகளிலும், இரத்த அழுத்தம் அதிகரிக்கும் போது சராசரி சிகிச்சை அளவுகளிலும் ACE தடுப்பான்களின் பயன்பாடு;
• லிப்பிட்-குறைக்கும் சிகிச்சையை நடத்துதல் (கடுமையான ஹைப்பர்லிபிடெமியா ஏற்பட்டால்);
• விலங்கு புரதத்தின் மிதமான கட்டுப்பாடு கொண்ட உணவு (1 கிலோ உடல் எடையில் 1 கிராமுக்கு மேல் புரதம் இல்லை).

மூன்றாம் நிலை தடுப்பு

நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் புரோட்டினூரிக் கட்டத்தில் நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு சிறுநீரக வடிகட்டுதல் செயல்பாட்டில் விரைவான சரிவு மற்றும் நாள்பட்ட சிறுநீரக செயலிழப்பு ஏற்படுவதைத் தடுப்பது நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் மூன்றாம் நிலைத் தடுப்பு என்று அழைக்கப்படுகிறது.

நீரிழிவு நோயாளிகளில் புரோட்டினூரியா நிலையில் சிறுநீரக நைட்ரஜன் வெளியேற்ற செயல்பாட்டில் விரைவான சரிவுக்கான ஆபத்து காரணிகள்: HbA1c>8%, இரத்த அழுத்தம்>130/85 mmHg, ஹைப்பர்லிபிடெமியா (மொத்த சீரம் கொழுப்பு 5.2 mmol/l க்கு மேல், சீரம் ட்ரைகிளிசரைடுகள் 2.3 mmol/l க்கு மேல்), 2 கிராம்/நாள் புரதச் சத்து, அதிக புரத உணவு (1 கிலோ உடல் எடையில் 1 கிராம் புரதத்திற்கு மேல்), தமனி உயர் இரத்த அழுத்தத்திற்கு முறையான சிகிச்சையின் பற்றாக்குறை (குறிப்பாக, ACE தடுப்பான்களுடன்).

நாள்பட்ட சிறுநீரக செயலிழப்பின் விரைவான வளர்ச்சிக்கான பட்டியலிடப்பட்ட ஆபத்து காரணிகளின் அடிப்படையில், இந்த கட்டத்தில் முக்கிய சிகிச்சைக் கொள்கைகள் கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் இழப்பீடு, இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்தல், லிப்பிட்-குறைக்கும் சிகிச்சை மற்றும் குறைந்த புரத உணவு ஆகும்.

டைப் 1 நீரிழிவு நோயாளிகளில், புரோட்டினூரியாவின் கட்டத்தில் கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் இழப்பீடு/துணை இழப்பீட்டைப் பராமரிப்பதற்கான மிகவும் பகுத்தறிவு முறை தீவிர இன்சுலின் சிகிச்சையின் முறையாகும்; டைப் 2 நீரிழிவு நோயாளிகளில், வாய்வழி இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு மருந்துகளின் பயன்பாடு. அவை பயனற்றதாக இருந்தால், நோயாளிகள் இன்சுலின் சிகிச்சைக்கு மாற்றப்படுகிறார்கள்.

புரோட்டினூரியா கட்டத்தில், நீரிழிவு நோயாளியின் மேலும் கதி, உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மருந்துகளின் வெற்றிகரமான தேர்வைப் பொறுத்தது. கடுமையான நீரிழிவு நெஃப்ரோபதி நோயாளி 130/85 மிமீ எச்ஜிக்கு மிகாமல் இரத்த அழுத்தத்தை நிலைப்படுத்த முடிந்தால், சிறுநீரகங்களின் வடிகட்டுதல் செயல்பாட்டில் குறைவு விகிதம் 3-5 மடங்கு குறைகிறது, இது முனைய சிறுநீரக செயலிழப்பு ஏற்படுவதை கணிசமாக தாமதப்படுத்துகிறது. சக்திவாய்ந்த உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மற்றும் நெஃப்ரோப்ரோடெக்டிவ் விளைவைக் கொண்ட ஏசிஇ தடுப்பான்கள், புரோட்டினூரியா கட்டத்தில் நீரிழிவு நெஃப்ரோபதி நோயாளிகளுக்கு மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும். உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு விளைவை அதிகரிக்க, இந்த குழுவின் மருந்துகளை கால்சியம் சேனல் தடுப்பான்கள், டையூரிடிக்ஸ், பீட்டா-தடுப்பான்களுடன் இணைக்கலாம்.

கார்போஹைட்ரேட் வளர்சிதை மாற்றத்தின் இழப்பீடு (அல்லது துணை இழப்பீடு) அடைந்த பின்னரே நீரிழிவு நோய்க்கான செயலில் உள்ள ஹைப்போலிபிடெமிக் சிகிச்சையைத் தொடங்க வேண்டும். கொழுப்பின் அளவு 5.2-6.2 mmol/l க்குள் இருந்தால், மருந்து அல்லாத ஹைப்போலிபிடெமிக் சிகிச்சை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, இதில் குறைந்த கொழுப்பு உணவைப் பின்பற்றுதல், உடல் செயல்பாடுகளின் அளவை அதிகரித்தல், மது அருந்துவதைக் கட்டுப்படுத்துதல் போன்றவை அடங்கும். இத்தகைய நடவடிக்கைகள் 3 மாதங்களுக்குள் கொழுப்பின் அளவைக் குறைக்க வழிவகுக்கவில்லை என்றால், மருந்து ஹைப்போலிபிடெமிக் சிகிச்சை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

மிக அதிக சீரம் கொழுப்பின் அளவுகள் (6.5 mmol/l க்கும் அதிகமாக) இருந்தால், செயலில் உள்ள மருந்து ஹைப்போலிபிடெமிக் சிகிச்சை உடனடியாக பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, ஏனெனில் அத்தகைய கொழுப்பின் மதிப்புகள் இருதய நோயியலால் ஏற்படும் இறப்புக்கான அதிக ஆபத்துடன் தொடர்புடையவை.

கடுமையான புரோட்டினூரியாவின் கட்டத்தில், விலங்கு புரத நுகர்வு மிகவும் கடுமையான குறைப்பு அறிமுகப்படுத்தப்படுகிறது - 1 கிலோ உடல் எடையில் 0.7-0.8 கிராம் வரை. அதிக புரத உணவால் ஏற்படும் சிறுநீரகங்களில் ஏற்படும் ஹீமோடைனமிக் சுமையைக் குறைக்கவும், சிறுநீரகங்களில் புரதத்தின் வடிகட்டுதல் சுமையைக் குறைக்கவும் இத்தகைய கட்டுப்பாடுகள் அவசியம். நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு குறைந்த புரத உணவின் செயல்திறன் நீண்ட காலமாக புரோட்டினூரியாவில் குறைவு, சிறுநீரகங்களின் வடிகட்டுதல் செயல்பாட்டில் முற்போக்கான சரிவு மற்றும் நீரிழிவு நெஃப்ரோபதியின் உச்சரிக்கப்படும் நிலையில் உள்ள நோயாளிகளில் இரத்த அழுத்தத்தை உறுதிப்படுத்துதல் ஆகியவற்றைக் காட்டும் பல மருத்துவ ஆய்வுகளில் நிரூபிக்கப்பட்டுள்ளது. மிதமான புரோட்டினூரியா நோயாளிகள் மட்டுமல்ல, வளர்ந்த நெஃப்ரோடிக் நோய்க்குறி உள்ள நோயாளிகளும் விலங்கு புரத நுகர்வு மீதான இத்தகைய கட்டுப்பாட்டைக் கவனிக்க வேண்டும், சிறுநீரில் புரத இழப்புகள் ஒரு நாளைக்கு 3.5 கிராம் தாண்டும்போது.