இரத்த அழுத்த மாத்திரைகளை எப்போது எடுத்துக்கொள்ள வேண்டும் - காலையிலோ அல்லது மாலையிலோ? ஆராய்ச்சி பதில்கள்.

உலகளவில் இறப்புக்கான முன்னணி மாற்றியமைக்கக்கூடிய ஆபத்து காரணியாக தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ளது, மேலும் இரவு நேர இரத்த அழுத்தம் மற்றும் தூக்கத்தின் போது அதன் "வீழ்ச்சி" முறை ஆகியவை பகல்நேர மற்றும் அலுவலக அளவீடுகளை விட மாரடைப்பு, பக்கவாதம் மற்றும் இறப்புடன் நெருக்கமாக தொடர்புடையவை. இது இரவு நேர அழுத்தத்தை கண்காணிப்பதை ஒரு சுயாதீனமான சிகிச்சை இலக்காக ஆக்குகிறது: கணிசமான விகிதத்தில் நோயாளிகளில், சிகிச்சை பெறுபவர்களில் கூட, இது கட்டுப்பாட்டில் இல்லாத இரவு நேர கூறு ஆகும்.

ஒரு தர்க்கரீதியான மருத்துவ கேள்வி காலவரிசை மருத்துவ உகப்பாக்கம் ஆகும்: உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மருந்து நிர்வாகத்தின் நேரத்தை மாலை நேரத்திற்கு மாற்றுவது பகல்நேர கட்டுப்பாட்டை இழக்காமல் இரவு நேர இரத்த அழுத்த சுயவிவரத்தை மேம்படுத்த முடியுமா? "மாலை" நிர்வாகத்திற்கான ஆதார அடிப்படை பன்முகத்தன்மை கொண்டதாகவே இருந்தது: சில ஆய்வுகள் 24 மணி நேர சுயவிவரத்திற்கு ஒரு நன்மையைக் காட்டின, மற்றவை - குறிப்பாக பாதிக்கப்படக்கூடிய குழுக்களில் - "கடினமான" விளைவுகளுக்கு எந்த நன்மையையும் காணவில்லை, இதற்கு புறநிலை ஆம்புலேட்டரி கண்காணிப்பு (ABPM) உடன் நன்கு வடிவமைக்கப்பட்ட சீரற்ற சோதனைகள் தேவைப்பட்டன.

JAMA நெட்வொர்க் ஓபனில் வெளியிடப்பட்ட ஒரு மல்டிசென்டர் சீரற்ற சோதனை இந்த இடைவெளியை நிவர்த்தி செய்கிறது: இது உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள பெரியவர்களில் உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு முகவர்களின் நிலையான-டோஸ் கலவையின் காலை மற்றும் மாலை அளவை நேரடியாக ஒப்பிடுகிறது, இரவு நேர இரத்த அழுத்தம், சர்க்காடியன் ரிதம் மற்றும் ABPM கட்டுப்பாடு ஆகியவற்றில் ஏற்படும் விளைவுகளை மதிப்பிடுகிறது. இந்த வடிவமைப்பு "எப்போது எடுக்க வேண்டும்" என்ற கேள்வியை "என்ன, எவ்வளவு எடுக்க வேண்டும்" என்பதிலிருந்து பிரிக்கிறது, மேலும் முதன்மை இறுதிப் புள்ளி இரவு நேர இரத்த அழுத்தத்தை உருவாக்குகிறது - இது நிலையான காலை சிகிச்சையால் பெரும்பாலும் "தவறவிடப்படும்" ஒரு ஆபத்து கூறு ஆகும்.

இந்த RCT-யின் முடிவுகள் ஏற்கனவே மருத்துவர்கள் மற்றும் ஊடகங்களிடமிருந்து ஆர்வத்தை ஈர்த்துள்ளன, ஏனெனில் அவை இரவு நேர இரத்த அழுத்தத்தைக் குறைப்பதற்கும், பகல்நேர இரத்த அழுத்தத்தை சமரசம் செய்யாமல் அல்லது இரவு நேர உயர் இரத்த அழுத்த அபாயத்தை அதிகரிக்காமல் சர்க்காடியன் அமைப்பை மேம்படுத்துவதற்கும் மாலை நேர மருந்தளிப்பின் சாத்தியமான நன்மைகளை சுட்டிக்காட்டுகின்றன. மாலை நேர மருந்தளிப்பிலிருந்து யார் பயனடைய வேண்டும், எப்போது, இந்தத் தரவு ஏற்கனவே உள்ள உயர் இரத்த அழுத்த மேலாண்மை வழிகாட்டுதல்களில் எவ்வாறு பொருந்துகிறது என்பது பற்றிய நடைமுறை கேள்விகளை இது எழுப்புகிறது.

சீனாவில் உள்ள 15 மருத்துவமனைகளில், உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள 720 பேருக்கு ஒரே கூட்டு மாத்திரை (ஓல்மெசார்டன் 20 மி.கி + அம்லோடிபைன் 5 மி.கி) பரிந்துரைக்கப்பட்டு, காலை (6-10) அல்லது படுக்கைக்கு முன் (18-22) 12 வாரங்களுக்கு எடுத்துக்கொள்ளுமாறு சீரற்ற முறையில் கேட்டுக்கொள்ளப்பட்டது. மாலை நேரத்தில் எடுத்துக்கொள்ளும் போது இரவு நேர அழுத்தம் மிகவும் வலுவாகக் குறைக்கப்பட்டு, பகல்நேர மற்றும் 24 மணி நேர குறிகாட்டிகள் மோசமடையாமல் மற்றும் இரவு நேர ஹைபோடென்ஷனை அதிகரிக்காமல், சர்க்காடியன் தாளத்தை சிறப்பாக மீட்டெடுக்கப்பட்டது. இரவு நேர சிஸ்டாலிக் அழுத்தத்தில் உள்ள வேறுபாடு "மாலை"க்கு ஆதரவாக சுமார் 3 மிமீ எச்ஜி ஆகும்.

ஆய்வின் பின்னணி

இரவு நேர (பகல்நேர அல்லது "அலுவலக" இரத்த அழுத்தத்தை மட்டும் கட்டுப்படுத்துவது அல்ல) இரத்த அழுத்தத்தைக் கட்டுப்படுத்துவது இருதய நோயைக் குறைப்பதற்கான திறவுகோலாக நீண்ட காலமாகக் கருதப்படுகிறது. பெரிய குழுக்கள் மற்றும் மெட்டா பகுப்பாய்வுகளின்படி, பகல்நேர மற்றும் அலுவலக அளவீடுகளை விட இரவு நேர அழுத்தம் மற்றும் "இரவுநேர டிப்பிங்" தன்மை ஆகியவை மாரடைப்பு, பக்கவாதம், இதய செயலிழப்பு மற்றும் இறப்பு போன்ற விளைவுகளுடன் மிகவும் வலுவாக தொடர்புடையவை. இது பொது மக்கள் மற்றும் சிகிச்சையளிக்கப்பட்ட உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள நோயாளிகளுக்கும் பொருந்தும், அங்கு இரவில் "போதுமான" அழுத்தம் குறைவு மோசமான முன்கணிப்பின் ஒரு சுயாதீனமான அடையாளமாகும்.

அதனால்தான் காலவரிசை மருத்துவத்தில் ஆர்வம்: உயர் இரத்த அழுத்த எதிர்ப்பு மருந்து நிர்வாகத்தின் நேரத்தை "மாற்றுவதன்" மூலம் இரவு நேர இரத்த அழுத்த சுயவிவரத்தை மேம்படுத்த முடியுமா? இருப்பினும், இங்குள்ள ஆதார ஆதாரம் சமீப காலம் வரை சீரற்றதாகவே இருந்தது. பல ஆய்வுகள் மற்றும் மதிப்புரைகள் 24 மணி நேர சுயவிவரத்தைக் கட்டுப்படுத்துவதற்கான மாலை நேர நிர்வாகத்தின் நன்மைகளை வலியுறுத்தியுள்ளன, அதே நேரத்தில் மற்ற ஆய்வுகள், குறிப்பாக பாதிக்கப்படக்கூடிய குழுக்களில் (எ.கா., வயதானவர்கள் மற்றும் பலவீனமான நோயாளிகள்) "கடினமான" மருத்துவ விளைவுகளை மையமாகக் கொண்டவை, இறப்பு அல்லது பெரிய இருதய நிகழ்வுகளில் எந்த விளைவையும் காணவில்லை. இதன் விளைவாக, தொழில்முறை வழிகாட்டுதல்கள் நீண்ட காலமாக ஒரு எச்சரிக்கையான நிலைப்பாட்டைப் பராமரித்து வருகின்றன, தனிப்பட்ட ஆபத்து மற்றும் நோயாளி வசதியை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ள வேண்டும் என்று அழைப்பு விடுத்துள்ளன.

இந்தச் சூழலில், புறநிலை வெளிநோயாளர் அளவீடுகளில் (ABPM) கவனம் செலுத்தி, அதே சிகிச்சை முறைகளின் காலை மற்றும் மாலை நிர்வாகத்தை தெளிவாக ஒப்பிடும் சீரற்ற சோதனைகள் குறிப்பாக பொருத்தமானதாகிவிட்டன. JAMA நெட்வொர்க் ஓப்பனில் வெளியிடப்பட்ட ஆய்வு, இந்த நடைமுறை கேள்விக்கு துல்லியமாக பதிலளிக்க வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது: நிலையான-டோஸ் கலவையை (ஓல்மெசார்டன்/அம்லோடிபைன்) இரவு நேரத்திற்கு மாற்றுவது காலை நிர்வாகத்துடன் ஒப்பிடும்போது இரவு நேர இரத்த அழுத்தம் மற்றும் சர்க்காடியன் தாளத்தை பாதிக்கிறதா, சிகிச்சையின் மொத்த டோஸ் மற்றும் கால அளவு மாறாமல்.

இந்த RCT இன் ஒரு முக்கியமான வழிமுறை விவரம் சீன மருத்துவ பரிசோதனை பதிவேட்டில் பதிவு செய்தல் மற்றும் சராசரி இரவு நேர மதிப்புகள் மற்றும் இரவில் இலக்கு நிலைகளை அடையும் நோயாளிகளின் விகிதம் இரண்டையும் மதிப்பிடுவதற்கு தரப்படுத்தப்பட்ட ABPM ஐப் பயன்படுத்துவதாகும். இந்த வடிவமைப்பு "எப்போது எடுக்க வேண்டும்" என்ற கேள்வியை "என்ன, எவ்வளவு எடுக்க வேண்டும்" என்ற கேள்வியிலிருந்து பிரிக்க அனுமதிக்கிறது, இதனால் இரவு நேர உயர் இரத்த அழுத்தத்தை சரிசெய்வதற்கான நடைமுறை வழிகாட்டுதலை மருத்துவர்களுக்கு வழங்குகிறது, இது வழக்கமான காலை மருந்து உட்கொள்ளலுடன் பெரும்பாலும் கட்டுப்பாட்டில் இல்லாத ஆபத்து கூறு ஆகும்.

சந்திப்பு நேரத்தைப் பற்றி ஏன் வாதிட வேண்டும்?

இரவு நேர இரத்த அழுத்தம் பக்கவாதம், மாரடைப்பு மற்றும் இலக்கு உறுப்பு சேதத்தை முன்னறிவிக்கும் ஒரு சக்திவாய்ந்த காரணியாகும். சிகிச்சையளிக்கப்பட்ட பல நோயாளிகளில், இரவு நேரமே "பலவீனமான புள்ளியாக" உள்ளது: சாதாரண "குறைப்பு" இல்லை (பகல் நேரத்துடன் ஒப்பிடும்போது இரத்த அழுத்தத்தில் ≥10% குறைவு), மேலும் காலை "உயர்வு" உச்சரிக்கப்படுகிறது. காலவரிசை சிகிச்சையின் யோசனை எளிது: மருந்தின் செயல்பாட்டின் உச்சத்தை இரவு மற்றும் அதிகாலைக்கு ஏற்ப சரிசெய்யவும். ஆனால் தரவு முரண்பாடாக இருந்தது: சில ஆய்வுகள் மாலை உட்கொள்ளலின் நன்மையைக் காட்டின, மற்றவை அவ்வாறு செய்யவில்லை. OMAN தினசரி கண்காணிப்பின் அடிப்படையில் துல்லியமான புள்ளிவிவரங்களைச் சேர்க்கிறது.

ஆய்வு எவ்வாறு சரியாக நடத்தப்பட்டது?

• பங்கேற்பாளர்கள்: லேசான-மிதமான உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள 720 பெரியவர்கள் (சராசரி வயது 55.5 வயது; 57% ஆண்கள்). இதற்கு முன் எந்த சிகிச்சையும் எடுக்கப்படவில்லை அல்லது 2 வாரங்கள் சிகிச்சை இல்லாமல் கழிக்கப்பட்டது.
• என்ன வழங்கப்பட்டது: ஓல்மெசார்டன்/அம்லோடிபைன் 20/5 மி.கி ஒரு நாளைக்கு ஒரு முறை நிலையான கலவை. 4வது மற்றும் 8வது வாரத்தில், தினசரி கண்காணிப்பு (ABPM) மற்றும் அலுவலக அழுத்தத்தின் முடிவுகளின் அடிப்படையில் அளவை டைட்ரேட் செய்யலாம் (1.5-2 மாத்திரைகள் வரை).
• முக்கிய குறிக்கோள்: 12 வாரங்களுக்குப் பிறகு இரவு சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் எவ்வளவு அதிகமாகக் குறையும்.
• கூடுதலாக: இரவு நேர டயஸ்டாலிக், காலை மதிப்புகள், "டிப்பர்கள்" விகிதம், அழுத்த சுமை, ABPM மற்றும் அலுவலகத்தில் இலக்கு மதிப்புகளை அடைபவர்களின் விகிதம், பாதுகாப்பு (இரவு நேர ஹைபோடென்ஷனின் அத்தியாயங்கள் உட்பட).

என்ன நடந்தது?

• மாலை நேரத்தில் இரத்த அழுத்தம் (SBP) கணிசமாகக் குறைந்தது: -25.3 vs -22.3 mmHg.
  குழுக்களுக்கு இடையிலான வேறுபாடு: -3.0 mmHg (குறிப்பிடத்தக்கது).
• இரவு நேர DBP: மாலை நேர சிகிச்சையுடன் கூடுதலாக -1.4 mmHg குறைப்பு.
• இரவு நேர SBP கட்டுப்பாடு: காலையில் 69.8% ஆக இருந்த இலக்கை மாலை நேரத்தில் 79.0% அடைந்தது.
• சர்க்காடியன் ரிதம் மேம்பட்டுள்ளது: இரவுநேர டிப் ("டிப்பர்கள் அல்லாதவை") மற்றும் காலை வாசிப்புகள் குறைவாக இல்லாதவர்கள் குறைவு.
• பகலில் மற்றும் 24 மணி நேரத்திற்கும் மேலாக, செயல்திறன் குறையவில்லை.
• பாதுகாப்பு: இரவு நேர ஹைபோடென்ஷன் இனி அடிக்கடி ஏற்படாது; பாதகமான நிகழ்வு சுயவிவரம் ஒப்பிடத்தக்கது.
• அளவுகள்: காலை குழுவிற்கு பெரும்பாலும் அதிக டைட்ரேஷன் தேவைப்பட்டது (8வது வாரத்தில் 2 மாத்திரைகள்/நாள் என்ற அளவில் அதிகமாக இருந்தது) சுவாரஸ்யமாக உள்ளது, ஆனால் விளைவு இன்னும் மாலை குழுவை விட குறைவாகவே இருந்தது.

3 மிமீ அதிகமா? மக்களைப் பொறுத்தவரை, ஆம்: அலுவலக இரத்த அழுத்தம் 2-5 மிமீ Hg குறைவது சராசரியாக ~7-10% இருதய நிகழ்வுகளின் அபாயத்தைக் குறைப்பதோடு தொடர்புடையது. ஓமன் இரவு அழுத்தத்தைப் பற்றிப் பேசுகிறார் (இன்னும் அதிகமாக "முன்கணிப்பு"), எனவே அத்தகைய அதிகரிப்பு அர்த்தமுள்ளதாக இருக்கலாம். விளைவு (பக்கவாதம்/மாரடைப்பு) மதிப்பிடப்படவில்லை - இதற்கு நீண்ட மற்றும் பெரிய திட்டம் தேவை.

"மாலை" யாருக்கு மிகவும் குறிப்பிடத்தக்க வகையில் உதவியது?

துணைக்குழுக்களில், பின்வருவனவற்றிற்கு ஆதாயம் அதிகமாக இருந்தது:

• ஆண்கள்,
• 65 வயதுக்கு மேற்பட்டவர்கள்,
• பிஎம்ஐ ≥24 உடன்,
• புகைபிடிக்காத,
• அதிக ஆரம்ப அலுவலக SBP (≥155) உடன்.

துணைக்குழுக்கள் வழிகாட்டுதல்கள், கடினமான விதிகள் அல்ல, ஆனால் போக்கு தெளிவாக உள்ளது.

அது ஏன் வேலை செய்தது (நம்பத்தகுந்த வழிமுறைகள்)

• ரெனின்-ஆஞ்சியோடென்சின்-ஆல்டோஸ்டிரோன் அமைப்பு இரவில் மிகவும் சுறுசுறுப்பாக இருக்கும்: படுக்கைக்கு முன் ஓல்மெசார்டனை எடுத்துக்கொள்வது இந்த காலகட்டத்தில் மிகவும் துல்லியமாக "தாக்குகிறது".
• அம்லோடிபைன் 6-12 மணி நேரத்தில் உச்சத்தை அடைகிறது மற்றும் நீண்ட அரை ஆயுளைக் கொண்டுள்ளது; மாலை மருந்தளவு இரவிலும் விடியற்காலையிலும் அதிக விளைவுகளை உருவாக்குகிறது.
• இது "மாலையில் அதிக மாத்திரைகள்" மட்டுமல்ல - மாறாக, காலையில் நான் அடிக்கடி அளவை அதிகரிக்க வேண்டியிருந்தது.

இதற்கும் முந்தைய சர்ச்சைகளுக்கும் என்ன சம்பந்தம்?

• உயர்மட்ட படைப்புகள் (எடுத்துக்காட்டாக, ஹைஜியா) "மாலை"யின் மகத்தான நன்மைகளை நிரூபித்தன, ஆனால் விளைவின் முறைகள் மற்றும் அளவு குறித்து கேள்விகளை எழுப்பின.
• பெரிய UK TIME ஆய்வில் காலை மற்றும் மாலை நேர முக்கிய விளைவுகளில் எந்த வித்தியாசமும் இல்லை, ஆனால் அனைவருக்கும் அடிப்படை ABPM இல்லை, மேலும் பெரும்பாலானவர்கள் ஏற்கனவே சிகிச்சையில் இருந்தனர்.
• இரவு நேர இரத்த அழுத்தத்தை அடிப்படையாகக் கொண்ட மாலை நேர இரத்த அழுத்த விதிமுறைக்கு ஆதரவான வாதங்களை OMAN வலுப்படுத்துகிறது: அனைவருக்கும் முன்னும் பின்னும் தினசரி கண்காணிப்பு, நிலையான சேர்க்கை, தெளிவான உட்கொள்ளும் சாளரங்கள், ABPM மற்றும் அலுவலகத்தின் படி டைட்ரேஷன்.

கட்டுப்பாடுகள்

• 12 வாரங்கள் என்பது இரத்த அழுத்தத்தைப் பற்றியது, மாரடைப்பு/பக்கவாதம் பற்றியது அல்ல. நீண்ட ஆரம்ப ஆய்வுகள் தேவை.
• பங்கேற்பாளர்கள் வெளிப்படையான இதய நோய் இல்லாத சீன நோயாளிகள்: பிற மக்கள்தொகை/இணை நோய்கள் உள்ளவர்களுக்கு மாற்றும் தன்மை உறுதிப்படுத்தப்பட வேண்டும்.
• சேர்க்கை நேரத்தை சுயமாகப் புகாரளித்தல் - தவறுகள் சாத்தியமாகும்.
• இந்த முடிவுகள் ஓல்மெசார்டன்+அம்லோடிபைன் சேர்க்கைக்கு பொருந்தும்; மற்ற வகுப்புகள்/சேர்க்கைகளுக்கு நேர விளைவு வேறுபடலாம்.

இது நோயாளிக்கும் மருத்துவருக்கும் என்ன அர்த்தம்?

• உங்கள்/உங்கள் நோயாளிக்கு மோசமான இரவு நேர சுயவிவரம் இருந்தால் (ABPM படி): "குளிர்க்காதது", அதிக இரவு/காலை உயர்வு, - ஓல்மெசார்டன்/அம்லோடிபைன் போன்ற நிலையான கலவையை மாலைக்கு மாற்றுவது பகல்நேர செயல்திறனை இழக்காமல் இரவு கட்டுப்பாட்டுக்கு கூடுதலாக வழங்கக்கூடும்.
• மருந்தளிப்பு நேரத்தை தன்னிச்சையாக மாற்ற வேண்டாம். மருந்தளவின் அதே பகுதியே நேரமும் ஆகும்: குறிப்பாக உங்களுக்கு சிறுநீரகக் கோளாறு, ஆர்த்தோஸ்டேடிக் ஹைபோடென்ஷன், தூக்கக் கோளாறுகள், டையூரிடிக்ஸ்/ஆல்பா-பிளாக்கர்களை எடுத்துக்கொள்வது, விழும் அபாயம் இருந்தால், உங்கள் மருத்துவரிடம் விவாதிக்கவும்.
• ABPM தான் முக்கியம். அலுவலக எண்களை மட்டும் வைத்து அல்லாமல், தினசரி கண்காணிப்பு தரவுகளின் அடிப்படையில் காலவரிசை சிகிச்சை பற்றி முடிவெடுப்பது நல்லது.
• எளிய சிகிச்சை முறைகளில் (ஒரு நாளைக்கு ஒரு மாத்திரை, நிலையான சேர்க்கைகள்) கவனம் செலுத்துவது, கடைப்பிடிப்பை அதிகரிக்கிறது மற்றும் மாலை நேரத்திற்கு மாற்றுவதை எளிதாக்குகிறது.

உங்கள் வருகைக்கான நடைமுறை சரிபார்ப்புப் பட்டியல்

1. ABPM தரவு (முன்/பின்) உள்ளதா?
2. இரவு நேர விவரக்குறிப்பு: ≥10% குறைவு? காலை நேர அலைச்சல்?
3. மருந்துகள்: நீண்ட நேரம் செயல்படும் ARB/AC கலவை உள்ளதா?
4. இரவில் இரத்த அழுத்தம் குறைவதற்கான அபாயங்கள் (வீழ்ச்சி, சிறுநீரக நோய், முதுமை, பகலில் பலவீனம்)?
5. நாம் மாற்ற முடிவு செய்தால் - ஒரு நேரத்தில் ஒரு அளவுரு (நேரம் → மதிப்பீடு → தேவைப்பட்டால் டோஸ்).

முடிவுரை

ஓமானில், ஓல்மெசார்டன்/அம்லோடிபைனை மாலை நேரத்தில் உட்கொண்டதால், உயர் இரத்த அழுத்தம் அதிகரிக்காமலோ அல்லது பகல்நேரக் கட்டுப்பாடு மோசமடையாமலோ, இரவு நேர இரத்த அழுத்தம் மற்றும் சர்க்காடியன் தாளக் கட்டுப்பாடு சிறப்பாக இருந்தது. இது ஒரு "மாயத் திட்டம்" அல்ல, ஆனால் சில சிகிச்சை முறைகளுக்கு மருந்தளவு நேரம் முக்கியமானது என்பதற்கு இது மேலும் தெளிவான சான்றாகும் - குறிப்பாக முதல் இலக்கு இரவு நேர இரத்த அழுத்தம் ஆகும் போது.

ஆதாரம்: யே ஆர், யாங் எக்ஸ், ஜாங் எக்ஸ், மற்றும் பலர். உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள நோயாளிகளில் காலை vs படுக்கை நேர டோசிங் மற்றும் இரவு நேர இரத்த அழுத்தம் குறைப்பு: ஓமன் சீரற்ற மருத்துவ சோதனை. JAMA நெட்வொர்க் ஓபன். 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.