கணையத்தின் தலைப் பகுதியில் ஏற்படும் புற்றுநோய்.

பெரியாம்புல்லரி புற்றுநோய் - கணையத்தின் தலைப் புற்றுநோய் பெரும்பாலும் உருவாகிறது. இது சுரப்பியின் தலைப் பகுதியிலிருந்து (அசினஸின் செல்களை விட குழாய்களின் எபிட்டிலியத்திலிருந்து பெரும்பாலும்), பொதுவான பித்த நாளத்தின் தொலைதூரப் பகுதிகளின் எபிட்டிலியத்திலிருந்து, வாட்டரின் ஆம்புல்லா மற்றும் வாட்டரின் பாப்பிலாவிலிருந்து, மற்றும் டியோடினத்தின் சளி சவ்விலிருந்து குறைவாக அடிக்கடி உருவாகலாம். இந்த அமைப்புகளில் ஏதேனும் ஒன்றிலிருந்து உருவாகும் கட்டிகள் ஒத்த மருத்துவ வெளிப்பாடுகளை ஏற்படுத்துகின்றன. எனவே, அவை "கணையத் தலைப் புற்றுநோய்" என்ற பொதுவான பெயரில் ஒரு குழுவாக இணைக்கப்படுகின்றன. இருப்பினும், இந்த கட்டிகள் அவற்றின் முன்கணிப்பில் கணிசமாக வேறுபடுகின்றன. ஆம்புல்லா புற்றுநோய்க்கான பிரித்தெடுத்தல் 87%, டூடெனனல் புற்றுநோய்க்கு - 47%, மற்றும் கணையத்தின் தலைப் பகுதியின் புற்றுநோய்க்கு - 22%.

நோயியல்

GLOBOCAN 2012 மதிப்பீடுகளின்படி, கணையப் புற்றுநோய் ஆண்டுக்கு 331,000 க்கும் மேற்பட்டவர்களைக் கொல்கிறது மற்றும் இரு பாலினருக்கும் புற்றுநோய் இறப்புக்கு ஏழாவது முக்கிய காரணமாகும். உலகளவில் கணையப் புற்றுநோய்க்கான 5 ஆண்டு உயிர்வாழ்வு விகிதம் சுமார் 5% என மதிப்பிடப்பட்டுள்ளது.

வட அமெரிக்கா, மேற்கு ஐரோப்பா, ஐரோப்பா மற்றும் ஆஸ்திரேலியா/நியூசிலாந்தில் இரு பாலினருக்கும் கணைய புற்றுநோய் பாதிப்பு விகிதங்கள் அதிகமாக இருந்தன. மத்திய ஆப்பிரிக்கா மற்றும் தென் மத்திய ஆசியாவில் விகிதங்கள் மிகக் குறைவாக இருந்தன.

உலகளவில் சில பாலின வேறுபாடுகள் உள்ளன. ஆண்களைப் பொறுத்தவரை, கணையப் புற்றுநோயின் அதிக ஆபத்து ஆர்மீனியா, செக் குடியரசு, ஸ்லோவாக்கியா, ஹங்கேரி, ஜப்பான் மற்றும் லிதுவேனியாவில் உள்ளது. ஆண்களுக்கு மிகக் குறைந்த ஆபத்து பாகிஸ்தான் மற்றும் கினியாவில் உள்ளது. பெண்களுக்கு, வட அமெரிக்கா, மேற்கு ஐரோப்பா, வடக்கு ஐரோப்பா மற்றும் ஆஸ்திரேலியா/நியூசிலாந்தில் அதிக விகிதங்கள் உள்ளன. பெண்களுக்கு மிகக் குறைந்த விகிதங்கள் மத்திய ஆப்பிரிக்கா மற்றும் பாலினேசியாவில் உள்ளன.

இரு பாலினருக்கும் வயதுக்கு ஏற்ப நிகழ்வு விகிதங்கள் அதிகரிக்கின்றன; அவை 70 வயதிற்குப் பிறகு மிக அதிகமாக உள்ளன. கணைய புற்றுநோய் வழக்குகளில் தோராயமாக 90% 55 வயதுக்கு மேற்பட்டவர்களுக்கு ஏற்படுகின்றன.

ஆபத்து காரணிகள்

கட்டி வளர்ச்சிக்கான ஆபத்து காரணிகளில் புகைபிடித்தல், சமநிலையற்ற உணவு, இரைப்பை அறுவை சிகிச்சையின் வரலாறு, நீரிழிவு நோய் ஆகியவை அடங்கும். சில சந்தர்ப்பங்களில், மோசமான குடும்ப வரலாறு வெளிப்படுகிறது, இது ஒரு சாத்தியமான பரம்பரை முன்கணிப்பு பற்றி சிந்திக்க அனுமதிக்கிறது.

பிற ஆபத்து காரணிகள்:

• 55 வயதுக்கு மேற்பட்ட வயது
• உடல் பருமன்
• நாள்பட்ட கணைய அழற்சி
• சிரோசிஸ்
• ஹெலிகோபாக்டர் பைலோரி தொற்று
• வேதியியல் மற்றும் உலோக வேலை செய்யும் தொழில்களில் பணிபுரியும் போது ரசாயனங்களுக்கு வெளிப்பாடு.

10% பேருக்கு மரபணு மாற்றங்கள் அல்லது லிஞ்ச் நோய்க்குறி, பியூட்ஸ்-ஜெகர்ஸ் நோய்க்குறி, வான் ஹைபோல் லிண்டாவ் நோய்க்குறி, MEN1 (மல்டிபிள் எண்டோகிரைன் நியோபிளாசியா டைப் 1) போன்ற நோய்க்குறிகளுடன் தொடர்பு போன்ற மரபணு காரணங்கள் உள்ளன.

அதிகப்படியான மது அருந்துதல், காபி, போதுமான உடல் செயல்பாடு இல்லாதது, அதிக சிவப்பு இறைச்சி நுகர்வு மற்றும் ஒரு நாளைக்கு இரண்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட குளிர்பானங்கள் ஆகியவை சாத்தியமான ஆபத்து காரணிகளில் அடங்கும்.

நோய் தோன்றும்

கணையப் புற்றுநோயின் பல நிகழ்வுகளில், K-ras மரபணுவில், குறிப்பாக கோடான் 12 இல், பிற கட்டிகளுடன் ஒப்பிடும்போது ஒப்பீட்டளவில் அடிக்கடி பிறழ்வுகள் கண்டறியப்படுகின்றன. ஃபார்மலின்-நிலையான திசுக்களின் பாரஃபின் பிரிவுகள் மற்றும் ஊசி பயாப்ஸி மூலம் பெறப்பட்ட பொருள் ஆகியவற்றில் பாலிமரேஸ் சங்கிலி எதிர்வினை மூலம் இந்த பிறழ்வைக் கண்டறிய முடியும். 60% கணையப் புற்றுநோய்களில், p53 மரபணுவின் அசாதாரணமான அதிகரித்த வெளிப்பாடு காணப்படுகிறது, குறிப்பாக டக்டல் கட்டிகளில். இந்த மாற்றங்கள் மற்ற கட்டிகளில் பொதுவானவை, எனவே கணைய புற்றுநோய் உருவாக்கத்தைப் புரிந்துகொள்வதற்கு எந்த குறிப்பிட்ட முக்கியத்துவமும் இல்லை. கணைய டக்டல் பிரஷ் பயாப்ஸி பொருளில் K-ras பிறழ்வுகளைக் கண்டறிவது நோயறிதல் செயல்திறனை மேம்படுத்தக்கூடும், ஆனால் தற்போது இந்த முறை முக்கியமாக ஆராய்ச்சி நோக்கங்களுக்காகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

உருவவியல் படம்

வரலாற்று ரீதியாக, கட்டிகள் அடினோகார்சினோமாக்கள் ஆகும், அவை கணைய நாளங்கள் அல்லது அசினி அல்லது பித்த நாளத்தில் தோன்றினாலும். அவை பாப்பில்லரி, மென்மையானவை, பாலிப் போன்றவை மற்றும் பெரும்பாலும் குறைந்த தரத்தில் உள்ளன. ஹிஸ்டாலஜிக்கல் பரிசோதனை ஃபைப்ரோஸிஸைக் காட்டுகிறது. இதற்கு மாறாக, அசினார் செல் கார்சினோமாக்கள் பொதுவாக பெரியதாகவும் அடர்த்தியாகவும் இருக்கும், மேலும் ஊடுருவ முனைகின்றன.

பொதுவான பித்த நாள அடைப்பு

கட்டியின் ஊடுருவல், கட்டியின் சுற்றளவு சுருக்கம் மற்றும் குழாயின் லுமினுக்குள் கட்டி வளர்ச்சி ஆகியவற்றின் விளைவாக பொதுவான பித்த நாளத்தில் அடைப்பு ஏற்படலாம். கூடுதலாக, ஒரு கட்டியின் கூட்டுப் பிரிவு குழாயை அழுத்தக்கூடும்.

அடைப்பின் விளைவாக, பித்த நாளங்கள் விரிவடைந்து பித்தப்பை பெரிதாகிறது. ஏறுவரிசை கோலங்கிடிஸ் அரிதானது. கொலஸ்டாசிஸின் சிறப்பியல்பு மாற்றங்கள் கல்லீரலில் உருவாகின்றன.

கணையத்தில் ஏற்படும் மாற்றங்கள்

பிரதான கணையக் குழாயின் அடைப்பு, அது ஆம்புல்லாவிற்கு மாற்றப்படும் பகுதியில் நேரடியாக ஏற்படலாம். அடைப்பு ஏற்படும் இடத்திற்கு தொலைவில் அமைந்துள்ள குழாய்கள் மற்றும் அசினி விரிவடைகின்றன, அவற்றின் சிதைவுகள் கணைய அழற்சி மற்றும் கொழுப்பு நெக்ரோசிஸின் குவியங்களின் தோற்றத்திற்கு வழிவகுக்கும். பின்னர், அனைத்து அசினார் திசுக்களும் நார்ச்சத்து திசுக்களால் மாற்றப்படுகின்றன. அரிதாக, குறிப்பாக அசினார் செல் புற்றுநோயில், கொழுப்பு நெக்ரோசிஸ் மற்றும் சப்புரேஷன் கணையத்திற்குள் மட்டுமல்ல, சுற்றியுள்ள திசுக்களிலும் உருவாகலாம்.

நீரிழிவு நோய் அல்லது குளுக்கோஸ் சகிப்புத்தன்மை குறைதல் பெரும்பாலும் உருவாகிறது. இதற்கான காரணம், கட்டியால் இன்சுலின் உற்பத்தி செய்யும் செல்கள் அழிக்கப்படுவதோடு, கட்டியை ஒட்டிய தீவு செல்களில் அமிலாய்டு பாலிபெப்டைடின் உற்பத்தியும் இருக்கலாம்.

கட்டி பரவுதல்

ஆம்புலர் புற்றுநோயைப் போலன்றி, அசிநார் நுரையீரல் புற்றுநோய் பெரும்பாலும் கணையத்தின் தலையில் ஊடுருவி பித்த நாளத்தின் சுவரில் பரவுகிறது. சளி சவ்வு புண் மற்றும் இரண்டாம் நிலை இரத்தப்போக்குடன் டியோடெனத்தின் இறங்கு பகுதியின் படையெடுப்பு சாத்தியமாகும். கட்டி மண்ணீரல் மற்றும் போர்டல் நரம்புகளாக வளரக்கூடும், இது அவற்றின் இரத்த உறைவு மற்றும் மண்ணீரல் மெகாலியின் வளர்ச்சிக்கு வழிவகுக்கிறது.

கிட்டத்தட்ட மூன்றில் ஒரு பங்கு நிகழ்வுகளில், அறுவை சிகிச்சையின் போது பிராந்திய நிணநீர் முனைகளுக்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள் கண்டறியப்படுகின்றன. கட்டி பெரும்பாலும் பெரினூரல் நிணநீர் பாதைகளில் பரவுகிறது. மண்ணீரல் மற்றும் போர்டல் நரம்புகளின் படையெடுப்பு கல்லீரல் மற்றும் நுரையீரலுக்கு ஹீமாடோஜெனஸ் மெட்டாஸ்டேஸ்களின் மூலமாக இருக்கலாம். கூடுதலாக, பெரிட்டோனியம் மற்றும் ஓமெண்டத்திற்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள் சாத்தியமாகும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

அறிகுறிகள் கணையத்தின் தலைப் புற்றுநோய்

ஆண்களில், கணையத் தலைப் புற்றுநோய் இரு மடங்கு அடிக்கடி ஏற்படுகிறது. பெரும்பாலும் 50 முதல் 69 வயதுடையவர்கள் பாதிக்கப்படுகின்றனர்.

கணையத் தலைப் புற்றுநோயின் அறிகுறிகள் கொலஸ்டாஸிஸ், கணையப் பற்றாக்குறை, அத்துடன் வீரியம் மிக்க செயல்முறையின் பொதுவான மற்றும் உள்ளூர் வெளிப்பாடுகள் ஆகியவற்றின் அறிகுறிகளைக் கொண்டுள்ளன.

மஞ்சள் காமாலை படிப்படியாகத் தொடங்கி படிப்படியாக அதிகரிக்கிறது; ஆம்பல்லர் கட்டிகள் இருந்தால் அது மிதமானதாகவும் இடைப்பட்டதாகவும் இருக்கலாம். அரிப்பு அடிக்கடி ஏற்படுகிறது, ஆனால் எப்போதும் இல்லை, மஞ்சள் காமாலைக்குப் பிறகு தோன்றும். கோலங்கிடிஸ் அரிதாகவே உருவாகிறது.

கணையத் தலைப் புற்றுநோயில் வலி எப்போதும் காணப்படுவதில்லை. முதுகு, இரைப்பைப் பகுதி, வயிற்றின் வலது மேல் பகுதி ஆகியவற்றில் வலி தோன்றக்கூடும்; இது பொதுவாக நிலையானது, இரவில் தீவிரமடைகிறது, சில சமயங்களில் முன்னோக்கி குனிவதன் மூலம் நிவாரணம் பெறுகிறது. சாப்பிடுவது வலியை தீவிரப்படுத்தக்கூடும்.

பலவீனம் மற்றும் எடை இழப்பு படிப்படியாக அதிகரித்து, பொதுவாக மஞ்சள் காமாலை வருவதற்கு குறைந்தது 3 மாதங்களுக்கு முன்பே தோன்றும்.

வெளிப்படையான ஸ்டீட்டோரியா அரிதாகவே உருவாகிறது என்றாலும், நோயாளிகள் பெரும்பாலும் குடல் செயலிழப்பு (பொதுவாக வயிற்றுப்போக்கு) பற்றி புகார் கூறுகின்றனர்.

கட்டியானது டியோடினத்தின் இறங்கு பகுதிக்கு பரவும்போது, வாந்தி மற்றும் குடல் அடைப்பு ஏற்படலாம். டியோடினத்தின் புண் அரிப்பு இரத்தப்போக்குடன் சேர்ந்து, பெரும்பாலும் மறைக்கப்பட்டிருக்கும், குறைவாக அடிக்கடி அது இரத்தக்களரி வாந்தியாக வெளிப்படும்.

பெரும்பாலும், நோயறிதலை நிறுவுவதில் உள்ள சிரமங்கள் நோயாளிக்கு மனச்சோர்வை ஏற்படுத்துகின்றன. இது ஒரு மனநோய் அல்லது நரம்பியல் நோயை சந்தேகிப்பதற்கான அடிப்படையாக இருக்கலாம்.

நோயாளிக்கு மஞ்சள் காமாலை உள்ளது, விரைவான எடை இழப்பு அறிகுறிகள் தெரியும். கோட்பாட்டளவில், பித்தப்பை பெரிதாகி, தொட்டுணரக்கூடியதாக இருக்க வேண்டும் (கோர்வாய்சியரின் அறிகுறி). உண்மையில், பாதி வழக்குகளில் மட்டுமே இது தொட்டுணரக்கூடியதாக இருக்கும், இருப்பினும் பின்னர், லேபரோடமியின் போது, முக்கால்வாசி நோயாளிகளில் விரிவடைந்த பித்தப்பை கண்டறியப்படுகிறது. கல்லீரல் பெரிதாகி, அதன் விளிம்பு கூர்மையானது, மென்மையானது, அடர்த்தியானது. கல்லீரலுக்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள் அரிதாகவே கண்டறியப்படுகின்றன. கணையக் கட்டியை பொதுவாக தொட்டுணர முடியாது.

கட்டி படையெடுப்பின் விளைவாக மண்ணீரல் நரம்பு இரத்த உறைவு ஏற்பட்டால் மண்ணீரல் படபடப்பு செய்யப்படுகிறது. கட்டி பெரிட்டோனியத்திற்கு பரவுவதால் ஆஸ்கைட்டுகள் ஏற்படுகின்றன.

கணைய உடல் புற்றுநோயில் நிணநீர் முனைகளுக்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள் தலை புற்றுநோயை விட அடிக்கடி காணப்படுகின்றன. இருப்பினும், சில நேரங்களில் அச்சு, கர்ப்பப்பை வாய் மற்றும் இடுப்பு, அத்துடன் இடது சூப்பர்கிளாவிகுலர் (விர்ச்சோவின் சுரப்பி) நிணநீர் முனைகளில் அதிகரிப்பு காணப்படுகிறது.

எப்போதாவது (சிரை இரத்த உறைவு பரவலாக உள்ளது மற்றும் இடம்பெயர்வு த்ரோம்போஃப்ளெபிடிஸை ஒத்திருக்கிறது (த்ரோம்போஃப்ளெபிடிஸ் மைக்ரான்ஸ்).

நிலைகள்

• நிலை I: கட்டி கணையத்தில் உள்ளது, வேறு எங்கும் பரவவில்லை.
• இரண்டாம் நிலை: கட்டி பித்த நாளம் மற்றும் அருகிலுள்ள பிற கட்டமைப்புகளில் ஊடுருவுகிறது, ஆனால் நிணநீர் முனையங்கள் எதிர்மறையாக இருக்கும்.
• நிலை III: ஏதேனும் நேர்மறை நிணநீர் முனைகள்.
• நிலை IVA: வயிறு, கல்லீரல், உதரவிதானம், அட்ரீனல் சுரப்பிகள் போன்ற அருகிலுள்ள உறுப்புகளுக்கு மெட்டாஸ்டேஸ்கள்.
• நிலை IVB: கட்டி தொலைதூர உறுப்புகளுக்கு பரவியுள்ளது.

சிக்கல்கள் மற்றும் விளைவுகள்

அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் ஏற்படும் சிக்கல்களில் கணைய ஃபிஸ்துலா, தாமதமான இரைப்பை காலியாக்குதல், அனஸ்டோமோடிக் கசிவு, இரத்தப்போக்கு மற்றும் தொற்று ஆகியவை அடங்கும்.

கண்டறியும் கணையத்தின் தலைப் புற்றுநோய்

கணைய தலை புற்றுநோய்க்கான ஆய்வக சோதனைகள்

கணைய தலை புற்றுநோயால் பாதிக்கப்பட்ட 15-20% பேரில், குளுக்கோசூரியா உருவாகிறது; குளுக்கோஸ் சகிப்புத்தன்மையும் குறைகிறது.

உயிர்வேதியியல் இரத்த பரிசோதனை. கார பாஸ்பேட்டஸ் செயல்பாடு கணிசமாக அதிகரித்துள்ளது. ஆம்புலர் புற்றுநோயில், அமிலேஸ் மற்றும் லிபேஸ் செயல்பாடு சில நேரங்களில் தொடர்ந்து அதிகரிக்கப்படுகிறது. ஹைப்போபுரோட்டீனீமியா சாத்தியமாகும், இது பின்னர் புற எடிமாவுக்கு வழிவகுக்கிறது.

நடைமுறை பயன்பாட்டிற்கு போதுமான குறிப்பிட்ட தன்மை கொண்ட சீரம் கட்டி குறிப்பான்கள் எதுவும் இல்லை. CA242 கட்டி குறிப்பான் சோதனையின் உணர்திறன் CA19/9 ஐ விட சற்றே அதிகமாக உள்ளது, ஆனால் கட்டி வளர்ச்சியின் ஆரம்ப கட்டங்களில் பாதி நிகழ்வுகளில் மட்டுமே முடிவுகள் நேர்மறையானவை.

இரத்த மாற்றங்கள். இரத்த சோகை காணப்படவில்லை அல்லது பலவீனமாக வெளிப்படுத்தப்படுகிறது. லுகோசைட்டுகளின் எண்ணிக்கை சாதாரணமாகவோ அல்லது சற்று அதிகமாகவோ இருக்கலாம், உறவினர் நியூட்ரோபிலியா குறிப்பிடப்பட்டுள்ளது. ESR பொதுவாக அதிகரிக்கிறது.

காட்சி கண்டறியும் முறைகள்

அல்ட்ராசவுண்ட் பரிசோதனை (US) மற்றும் கம்ப்யூட்டட் டோமோகிராபி (CT) ஆகியவை கணையத்தில் 2 செ.மீ விட்டம் வரையிலான கன அளவு உருவாக்கத்தையும், பித்த நாளங்கள் மற்றும் கணைய நாளத்தின் விரிவாக்கம், கல்லீரல் மெட்டாஸ்டேஸ்கள் மற்றும் முதன்மை கட்டியின் வெளிப்புற பரவலையும் கண்டறிய முடியும். அல்ட்ராசவுண்ட் எளிதாக அணுகக்கூடியதாகவும் அதன் விலை குறைவாகவும் இருந்தாலும், குடலில் அதிகரித்த வாயு உருவாக்கம் காரணமாக ஆய்வு கடினமாக இருக்கலாம். CT பெரும்பாலும் விரும்பத்தக்கது, மேலும் அதன் நவீன மாற்றங்கள் - சுழல் CT மற்றும் உயர் தெளிவுத்திறன் கொண்ட டைனமிக் CT - 95% க்கும் மேற்பட்ட நிகழ்வுகளில் நோயறிதலை நிறுவ அனுமதிக்கின்றன. தற்போது, காந்த அதிர்வு இமேஜிங்கின் எந்த நன்மைகளும் அடையாளம் காணப்படவில்லை.

அல்ட்ராசவுண்ட் அல்லது CT கட்டுப்பாட்டின் கீழ் ஒரு கன அளவு கணையப் புண்ணின் இலக்கு துளையிடும் பயாப்ஸி பாதுகாப்பானது மற்றும் 57-96% நோயாளிகளில் நோயறிதலை அனுமதிக்கிறது. துளையிடும் சேனல் வழியாக கட்டி மெட்டாஸ்டாஸிஸ் ஏற்படும் ஆபத்து குறைவாக உள்ளது.

எண்டோஸ்கோபிக் ரெட்ரோகிரேட் சோலாங்கியோபன்க்ரியாட்டோகிராபி (ERCP) பொதுவாக கணையக் குழாய் மற்றும் பித்த நாளங்களின் காட்சிப்படுத்தல், ஆம்பூலின் பயாப்ஸி, பித்தம் அல்லது கணையச் சாற்றை சேகரித்தல் மற்றும் சைட்டோலாஜிக் பரிசோதனைக்காக ஸ்ட்ரிக்ச்சர் தளத்தின் தூரிகை பயாப்ஸி ஆகியவற்றை அனுமதிக்கிறது.

பித்தநீர் அல்லது கணைய நாளக் குறுகலைக் கண்டறிவது ஒரு வீரியம் மிக்க கட்டியைக் கடுமையாகக் குறிக்கிறது, ஆனால் சில நேரங்களில் ERCP முடிவுகள் துல்லியமாக இருக்காது, நோயறிதலை நிறுவ உருவவியல் பரிசோதனை தேவைப்படுகிறது. லிம்போமா போன்ற வித்தியாசமான கட்டிகள் பாரம்பரிய சிகிச்சைகளுக்கு பதிலளிக்கும் என்பதால், அவற்றைக் கண்டறிவது மிகவும் முக்கியம்.

வாந்தி எடுக்கும் நோயாளிகளில், பேரியம் ஆய்வு, டியோடெனத்தின் படையெடுப்பு மற்றும் அடைப்பின் அளவை மதிப்பிட முடியும்.

கணைய தலை புற்றுநோயின் வரையறை

கட்டியின் நிலை நீக்கும் தன்மையை மதிப்பிடுவதற்கு முக்கியமானது. மருத்துவ பரிசோதனை, மார்பு ரேடியோகிராபி, CT அல்லது அல்ட்ராசவுண்ட் மூலம் மெட்டாஸ்டாசிஸின் சந்தேகத்திற்கு இடமில்லாத சான்றுகளை நிரூபிக்க முடியும். டைனமிக் கான்ட்ராஸ்ட்-மேம்படுத்தப்பட்ட CT ஒரு கட்டியின் செயலிழப்பு நிலையை நிறுவ முடியும், ஆனால் அது அகற்றும் தன்மையின் உறுதியான மதிப்பீட்டை வழங்காது. டைனமிக் CT வாஸ்குலர் படையெடுப்பைக் கண்டறிய முடியும், ஆனால் அடிப்படை திசு படையெடுப்பு மற்றும் உள்ளூர் அல்லது தொலைதூர மெட்டாஸ்டேஸ்களை மதிப்பிடுவதற்கு குறைவாகவே பயனுள்ளதாக இருக்கும். அகற்றும் தன்மையை தீர்மானிப்பதில் ஆஞ்சியோகிராஃபி டைனமிக் CT போலவே பயனுள்ளதாக இருக்கும்; இருப்பினும், பெரிய நாளங்களின் அடைப்பு, குறிப்பாக கட்டியால் இறுக்கமாக பிணைக்கப்படும்போது, அறுவை சிகிச்சைக்கு ஒரு முரணாகும். CT இன் பரவலான பயன்பாடு காரணமாக சில சிறப்பு மையங்களில் ஆஞ்சியோகிராஃபிக்கான தேவை குறைந்துவிட்டாலும், அறுவை சிகிச்சைக்கு முன் அதன் பயன்பாடு பெரும்பாலும் வாஸ்குலர் உடற்கூறியல் தெளிவுபடுத்துவதற்கு பயனுள்ளதாக இருக்கும், ஏனெனில் அறுவை சிகிச்சைக்கு உட்பட்ட நோயாளிகளில் மூன்றில் ஒரு பங்கில் வாஸ்குலர் முரண்பாடுகள் ஏற்படுகின்றன.

லேப்ராஸ்கோபி கல்லீரலில் சிறிய மெட்டாஸ்டேஸ்களைக் கண்டறியவும், பெரிட்டோனியம் மற்றும் ஓமெண்டத்தின் விதைகளை அகற்றவும், பயாப்ஸி செய்யவும் அனுமதிக்கிறது. லேப்ராஸ்கோபி, சிடி மற்றும் ஆஞ்சியோகிராபி மூலம் மெட்டாஸ்டேஸ்கள் கண்டறியப்படாவிட்டால், 78% நோயாளிகளில் அறுவை சிகிச்சையின் சாதகமான விளைவு சாத்தியமாகும்.

CT போர்டோகிராபி கல்லீரல் மெட்டாஸ்டேஸ்களைக் கண்டறியவும் அனுமதிக்கிறது, ஆனால் கணையக் கட்டியால் ஏற்படும் உள்ளூர் மாற்றங்களை மதிப்பிடுவதில் இது சிறிதளவு பயனையும் கொண்டிருக்கவில்லை.

எண்டோஸ்கோபிக் அல்ட்ராசவுண்ட் சமீபத்தில் முன்மொழியப்பட்டது. இது வயிறு மற்றும் டியோடெனத்தின் சுவர் வழியாக கணையம் மற்றும் சுற்றியுள்ள திசுக்களைக் காட்சிப்படுத்த இறுதியில் அல்ட்ராசவுண்ட் சென்சார் கொண்ட எண்டோஸ்கோப்பைப் பயன்படுத்த அனுமதிக்கிறது. அனுபவம் வாய்ந்த கைகளில், கட்டி நிலை (T) மதிப்பீட்டின் துல்லியம் 85% ஐ அடைகிறது, வாஸ்குலர் படையெடுப்பைக் கண்டறிதல் - 87%, மற்றும் பிராந்திய நிணநீர் முனைகளுக்கு (N) சேதம் - 74%. இந்த முறையைப் பயன்படுத்துவதில் அனுபவம் இன்னும் குறைவாகவே உள்ளது. ஆய்வின் முடிவுகள் பெரும்பாலும் மருத்துவரின் தகுதிகளைப் பொறுத்தது, மேலும் ஆய்வு நேரத்தை எடுத்துக்கொள்ளும், எனவே இந்த முறை அன்றாட மருத்துவ நடைமுறையில் நுழையவில்லை.

[ 9 ], [ 10 ]

வேறுபட்ட நோயறிதல்

40 வயதுக்கு மேற்பட்ட, படிப்படியாகவோ அல்லது இடைவிடாமலோ கொலஸ்டாசிஸால் பாதிக்கப்பட்ட அனைத்து நோயாளிகளிலும் இந்த நோயை விலக்க வேண்டும். தொடர்ச்சியான வயிற்று வலி, பெரும்பாலும் வெளிப்படையான காரணமின்றி, பலவீனம் மற்றும் எடை இழப்பு, வயிற்றுப்போக்கு, குளுக்கோசூரியா, மலத்தில் மறைந்திருக்கும் இரத்தம், ஹெபடோமெகலி, தொட்டுணரக்கூடிய மண்ணீரல் அல்லது இடம்பெயர்வு த்ரோம்போஃப்ளெபிடிஸ் ஆகியவை கட்டியைக் குறிக்கின்றன.

சிகிச்சை கணையத்தின் தலைப் புற்றுநோய்

நோயாளியின் மருத்துவ பரிசோதனை மற்றும் புற்றுநோய் கட்டத்தை தீர்மானிக்க அனுமதிக்கும் இமேஜிங் முறைகளின் முடிவுகளின் அடிப்படையில் கணையம், முன்கூட்டிய குடல் அறுவை சிகிச்சை செய்வதற்கான முடிவு எடுக்கப்படுகிறது. முக்கிய உறுப்புகளுக்கு அருகில் வயிற்று குழியின் பின்புற சுவரில் அமைந்துள்ள கணையத்தை அணுகுவதில் இந்த அறுவை சிகிச்சை சிக்கலானது. நோயாளிகளில் ஒரு சிறிய பகுதியினர் மட்டுமே அறுவை சிகிச்சை செய்ய முடியும்.

கணையம் சார்ந்த முன்சிறுகுடல் பிரித்தெடுப்பின் உன்னதமான பதிப்பு விப்பிள் அறுவை சிகிச்சை ஆகும், இது ஒரு கட்டத்தில் செய்யப்படுகிறது, இது பிராந்திய நிணநீர் முனைகள், முழு முன்சிறுகுடல் மற்றும் வயிற்றின் மூன்றாவது பகுதியை நீக்குகிறது. [ 11 ] 1978 ஆம் ஆண்டில், வயிற்றின் பைலோரஸ் மற்றும் ஆண்ட்ரமின் செயல்பாட்டைப் பாதுகாக்க இந்த அறுவை சிகிச்சை மாற்றியமைக்கப்பட்டது (பைலோரஸ்-பாதுகாக்கும் கணையம் சார்ந்த முன்சிறுகுடல் பிரித்தெடுப்பு). இதன் காரணமாக, பிந்தைய இரைப்பை நீக்க நோய்க்குறியின் மருத்துவ வெளிப்பாடுகள் மற்றும் புண்களின் அதிர்வெண் குறைக்கப்படுகின்றன, மேலும் செரிமானம் மேம்படுத்தப்படுகிறது. உன்னதமான அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு உயிர்வாழ்வது அதிலிருந்து வேறுபட்டதல்ல. பித்தத்தின் பாதையை மீட்டெடுக்க, பொதுவான பித்த நாளம் ஜெஜூனத்துடன் அனஸ்டோமோஸ் செய்யப்படுகிறது. கணையத்தின் மீதமுள்ள பகுதியின் குழாய் ஜெஜூனத்துடன் அனஸ்டோமோஸ் செய்யப்படுகிறது. டியோடெனோஜெஜுனோஸ்டமி மூலம் குடல் காப்புரிமை மீட்டெடுக்கப்படுகிறது.

பிரிக்கப்பட்ட உறுப்புகளின் விளிம்புகளின் உறைந்த பிரிவுகளை ஆய்வு செய்வது கட்டாயமாகும்.

கட்டியின் அளவு, ஹிஸ்டாலஜிக்கல் முறையில் கண்டறியப்பட்ட வாஸ்குலர் படையெடுப்பு மற்றும் நிணநீர் முனைகளின் நிலை ஆகியவற்றால் முன்கணிப்பு தீர்மானிக்கப்படுகிறது. நிணநீர் முனைகளை ஆய்வு செய்யும் போது ஹிஸ்டாலஜிக்கல் படம் மிக முக்கியமானது. அவற்றில் மெட்டாஸ்டேஸ்கள் இல்லை என்றால், ஐந்து ஆண்டு உயிர்வாழும் விகிதம் 40-50% ஆகும், மேலும் அவை கண்டறியப்பட்டால், அது 8% ஆகும். முன்கணிப்பு வாஸ்குலர் படையெடுப்பின் ஹிஸ்டாலஜிக்கல் அறிகுறிகளையும் சார்ந்துள்ளது (அவை கண்டறியப்பட்டால், சராசரி ஆயுட்காலம் 11 மாதங்கள், அவை இல்லாவிட்டால், அது 39 மாதங்கள்).

ஆம்புல்லா புற்றுநோய்க்கான தேர்வு முறை கணைய-கூட்டு-ஓடினல் பிரித்தெடுத்தல் ஆகும். சில சந்தர்ப்பங்களில், அத்தகைய நோயாளிகளில் கட்டியின் உள்ளூர் அகற்றுதல் (ஆம்புலெக்டோமி) செய்யப்படுகிறது. அறுவை சிகிச்சை செய்ய முடியாத நோயாளிகளில், எண்டோஸ்கோபிக் ஃபோட்டோகெமோதெரபி மூலம் ஆம்புல்லா புற்றுநோயின் நிவாரணம் அல்லது அளவைக் குறைப்பது சில நேரங்களில் சாத்தியமாகும். இந்த முறை கட்டியின் எண்டோஸ்கோபிக் கதிர்வீச்சை உள்ளடக்கியது, இது சிவப்பு ஒளியுடன் (அலைநீளம் 630 nm) ஹெமாட்டோபார்ஃபிரின் நரம்பு வழியாக செலுத்தப்படுவதன் மூலம் உணரப்படுகிறது.

• அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய மற்றும் மறுவாழ்வு பராமரிப்பு

நிலை IV மெட்டாஸ்டேடிக் கணைய புற்றுநோயால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு, நோயாளியுடன் சிகிச்சையைப் பற்றி விவாதிப்பது மிகவும் முக்கியம். கீமோதெரபி செய்யப்படலாம். இருப்பினும், ஆயுட்கால நீட்டிப்பு சிறந்ததாக இருந்தால் மாதங்கள் ஆகும், ஆனால் இது கீமோதெரபியின் நச்சுத்தன்மை மற்றும் விளைவுகளை பாதிக்கும். ஊட்டச்சத்து காயம் குணப்படுத்துவதை பாதிக்கும் என்பதால், ஊட்டச்சத்து நோயாளியின் கவனம் செலுத்துவது முக்கியம்.

கணையத் தலைப் புற்றுநோய்க்கான நோய்த்தடுப்பு சிகிச்சை தலையீடுகள்

நோய்த்தடுப்பு சிகிச்சை தலையீடுகளில் பைபாஸ் அனஸ்டோமோஸ்கள் மற்றும் எண்டோஸ்கோபிக் அல்லது பெர்குடேனியஸ் டிரான்ஸ்ஹெபடிக் எண்டோபிரோஸ்தெடிக்ஸ் (ஸ்டெண்டிங்) உருவாக்கம் ஆகியவை அடங்கும்.

டியோடினத்தின் அடைப்பு காரணமாக மஞ்சள் காமாலை பின்னணியில் வாந்தி ஏற்பட்டால், கோலெடோகோஜெஜுனோஸ்டமி மற்றும் காஸ்ட்ரோஎன்டெரோஸ்டமி செய்யப்படுகின்றன. பித்த நாளத்தில் தனிமைப்படுத்தப்பட்ட அடைப்பு ஏற்பட்டால், சில ஆசிரியர்கள் பிலியோடைஜஸ்டிவ் அனஸ்டோமோசிஸை விதிக்கும் போது காஸ்ட்ரோஎன்டெரோஅனாஸ்டோமோசிஸை முற்காப்பு ரீதியாகப் பயன்படுத்த பரிந்துரைக்கின்றனர். இருப்பினும், பெரும்பாலான அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்கள் கட்டியின் அளவு மற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய திருத்தத்தின் போது டியோடினத்தின் காப்புரிமையின் அடிப்படையில் இந்தப் பிரச்சினையைத் தீர்மானிக்கிறார்கள்.

அறுவை சிகிச்சை மற்றும் அறுவை சிகிச்சை அல்லாத சிகிச்சைக்கு இடையேயான தேர்வு நோயாளியின் நிலை மற்றும் அறுவை சிகிச்சை நிபுணரின் அனுபவத்தைப் பொறுத்தது.

எண்டோஸ்கோபிக் ஸ்டென்டிங் 95% வழக்குகளில் வெற்றிகரமாக உள்ளது (முதல் முயற்சியிலேயே 60%); 30 நாள் இறப்பு விகிதம் பிலியோடைஜஸ்டிவ் அனஸ்டோமோசிஸை விட குறைவாக உள்ளது. எண்டோஸ்கோபிக் செயல்முறை தோல்வியுற்றால், தோல் வழியாக அல்லது தோல் வழியாக மற்றும் எண்டோஸ்கோபிக் இணைந்து ஸ்டென்டிங் செய்யலாம்.

தோல் வழியாக ஸ்டென்டிங், இறப்பு மற்றும் சிக்கல் விகிதங்கள் ஆகியவற்றின் முடிவுகள் நோய்த்தடுப்பு அறுவை சிகிச்சைகளைப் போலவே உள்ளன; இந்த தலையீடுகளுக்குப் பிறகு நோயாளிகளின் சராசரி உயிர்வாழும் நேரம் முறையே 19 மற்றும் 15 வாரங்கள் ஆகும். ஸ்டென்டிங்கின் சிக்கல்களில் இரத்தப்போக்கு மற்றும் பித்த கசிவு ஆகியவை அடங்கும். தோல் வழியாக எண்டோபிரோஸ்தெடிக்ஸ் விட எண்டோஸ்கோபிக் எண்டோபிரோஸ்தெடிக்ஸ் சிக்கல்களையும் மரணத்தையும் ஏற்படுத்தும் வாய்ப்பு குறைவு.

20-30% நோயாளிகளில், பித்தக் கட்டிகளால் ஏற்படும் அடைப்பு காரணமாக, பிளாஸ்டிக் ஸ்டென்ட்களை நிறுவிய 3 மாதங்களுக்குள் மாற்ற வேண்டும். உலோக வலையால் செய்யப்பட்ட விரிவாக்கக்கூடிய ஸ்டென்ட்கள் எண்டோஸ்கோபி மற்றும் தோல் வழியாக செருகப்படுகின்றன. இந்த ஸ்டென்ட்கள் பிளாஸ்டிக் ஸ்டென்ட்களை விட நீண்ட காலம் காப்புரிமை பெற்றவையாக இருக்கும் (சராசரியாக முறையே 273 மற்றும் 126 நாட்கள்). இருப்பினும், அத்தகைய ஸ்டென்ட்களின் அதிக விலையைக் கருத்தில் கொண்டு, அவை முக்கியமாக அகற்ற முடியாத பெரியாம்புல்லரி புற்றுநோயால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளில் நிறுவப்படுகின்றன, அவர்களில் அடைப்பு காரணமாக பிளாஸ்டிக் ஸ்டெண்டை மாற்றும்போது மெதுவான கட்டி வளர்ச்சி காணப்படுகிறது மற்றும் ஒப்பீட்டளவில் நீண்ட ஆயுட்காலம் இருக்கும் என்று கருதப்படுகிறது.

வயிற்றுப் பகுதியில் கீறல் இல்லாமல் பித்த நாளங்களில் ஸ்டென்டிங் செய்வது, பெரிய அளவில் பிரிக்க முடியாத கணையக் கட்டி அல்லது விரிவான மெட்டாஸ்டேஸ்கள் உள்ள வயதான நோயாளிகளுக்கு குறிப்பாகக் குறிக்கப்படுகிறது. நீண்ட ஆயுட்காலம் எதிர்பார்க்கப்படும், பிரிக்க முடியாத கட்டிகளைக் கொண்ட இளைய நோயாளிகளுக்கு, பிலியோடைஜஸ்டிவ் அனஸ்டோமோசிஸ் பயன்படுத்தப்படலாம்.

கணையத் தலைப் புற்றுநோய் சிகிச்சைக்கான நவீன அணுகுமுறைகளின்படி, நோயாளி தீர்க்கப்படாத மஞ்சள் காமாலை அல்லது தாங்க முடியாத அரிப்பால் இறக்கக்கூடாது.

கணைய தலை புற்றுநோய்க்கான துணை சிகிச்சைகள்

அறுவை சிகிச்சைக்கு முந்தைய கீமோதெரபி மற்றும் கதிரியக்க சிகிச்சையின் முடிவுகள் ஏமாற்றமளிக்கின்றன. சில சந்தர்ப்பங்களில், தீவிரமான பிரித்தெடுத்தலுக்குப் பிறகு ஒருங்கிணைந்த கதிரியக்க சிகிச்சை மற்றும் கீமோதெரபியைப் பயன்படுத்துவதன் மூலம் முன்னேற்றத்தை அடைய முடியும். அகற்ற முடியாத கட்டிகளின் விஷயத்தில், எந்த கதிர்வீச்சு அல்லது கீமோதெரபி முறைகளும் நேர்மறையான முடிவுகளைத் தரவில்லை.

செலியாக் பிளெக்ஸஸ் அடைப்பு (எக்ஸ்-கதிர் கட்டுப்பாட்டின் கீழ் அல்லது அறுவை சிகிச்சையின் போது தோல் வழியாக) பல மாதங்களுக்கு வலியைக் குறைக்கலாம், ஆனால் பாதிக்கும் மேற்பட்ட நிகழ்வுகளில் அது மீண்டும் தோன்றும்.

கணையப் புற்றுநோய்க்கு அறுவை சிகிச்சை செய்யக்கூடியதாகக் கருதப்படும் பெரும்பாலான நோயாளிகள் நியோஅட்ஜுவண்ட் கீமோதெரபியைப் பெற வேண்டும். பயன்படுத்தப்படும் இரண்டு முக்கிய சிகிச்சை முறைகள் FOLFIRINOX மற்றும் ஜெம்சிடபைன் மற்றும் புரதம் சார்ந்த பாக்லிடாக்சல் ஆகும்.[ 12 ] குறைந்தபட்ச கொமொர்பிடிட்டிகளைக் கொண்ட பல இளைய, ஆரோக்கியமான நோயாளிகளுக்கு FOLFIRINOX (5-ஃப்ளூரோயூராசில், ஆக்சலிப்ளாடின் மற்றும் இரினோடெக்கின் கலவை) வழங்கப்படுகிறது. இந்த சிகிச்சை முறை மிகவும் நச்சுத்தன்மை வாய்ந்தது மற்றும் இளைய நோயாளிகளுக்கு மட்டுமே பொருத்தமானது. வயதான மற்றும்/அல்லது குறைவான ஆரோக்கியமான நோயாளிகளுக்கு, ஜெம்சிடபைன் மற்றும் புரதம் சார்ந்த பாக்லிடாக்சல் வழங்கப்படலாம். புரதம் சார்ந்த பாக்லிடாக்சல் என்பது அல்புமினுடன் இணைக்கப்பட்ட ஒரு டாக்ஸேன் ஆகும், மேலும் FOLFIRINOX ஐ விட குறைந்த ஆபத்து சுயவிவரத்தைக் கொண்டுள்ளது. இந்த இரண்டு சிகிச்சை முறைகளும் முதலில் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் பயன்படுத்துவதற்காகவே நோக்கமாகக் கொண்டிருந்தன என்பதைக் கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும். இருப்பினும், இந்த சிகிச்சை முறைகள் இப்போது அறுவை சிகிச்சைக்கு முன்னும் பின்னும் கருதப்படுகின்றன. ஒவ்வொரு சிகிச்சை முறையின் வழக்கமான கால அளவு 4 முதல் 6 மாதங்கள் ஆகும்.[ 13 ]

வலி நிவாரணம் மிகவும் முக்கியமானது. கணைய புற்றுநோய் மிகவும் வலிமிகுந்த வீரியம் மிக்க கட்டிகளில் ஒன்றாகும். ஓபியாய்டுகள், வலிப்பு எதிர்ப்பு மருந்துகள் மற்றும் கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் வலியைக் குறைப்பதில் பயனுள்ளதாக இருக்கும்.

முன்அறிவிப்பு

கணையப் புற்றுநோய்க்கான முன்கணிப்பு சாதகமற்றது. பிலியோடைஜஸ்டிவ் அனஸ்டோமோசிஸ் அறிமுகப்படுத்தப்பட்ட பிறகு, சராசரி உயிர்வாழ்வு சுமார் 6 மாதங்கள் ஆகும். அசிநார் செல் கார்சினோமாவிற்கான முன்கணிப்பு டக்டல் கார்சினோமாவை விட மோசமானது, ஏனெனில் பிராந்திய நிணநீர் கணுக்கள் முன்பே பாதிக்கப்படுகின்றன. கட்டி 5-20% நோயாளிகளில் மட்டுமே அகற்றப்படுகிறது.

தீவிர அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு இறப்பு விகிதம் 15-20% ஆகும், ஆனால் சமீபத்தில் சிறப்பு மையங்களில், அதிக அறுவை சிகிச்சைகள் செய்யப்பட்டு அறுவை சிகிச்சை நிபுணர்களுக்கு அதிக அனுபவம் உள்ள இடங்களில், அதை 5% ஆகக் குறைக்க முடிந்தது. ஒரு சிறப்பு மையத்தின் சமீபத்திய அறிக்கையில், 145 கணைய-சிறுநீரக அறுவை சிகிச்சைகளுக்குப் பிறகு எந்த இறப்பும் இல்லை. இருப்பினும், இது ஒரு விதிவிலக்கான வழக்கு.

அறுவை சிகிச்சைக்குப் பின் ஏற்படும் இறப்பு விகிதக் குறைப்புக்கு இணையாக, ஐந்து ஆண்டு உயிர்வாழ்வு விகிதம் 20% ஆக அதிகரித்துள்ளது. நவீன இமேஜிங் முறைகளைப் பயன்படுத்துவதன் காரணமாக இது முந்தைய நோயறிதலைப் பிரதிபலிக்கலாம் அல்லது அறுவை சிகிச்சைக்கு குறைவான பரவலான புண்களைக் கொண்ட நோயாளிகளைத் தேர்ந்தெடுப்பதன் விளைவாக இருக்கலாம். இருப்பினும், கட்டி மீண்டும் வருவதை எதிர்த்துப் போராடுவதில் உள்ள சிக்கல் தீர்க்கப்படாமல் உள்ளது. விப்பிள் கணைய நீக்க அறுவை சிகிச்சையுடன் ஒப்பிடும்போது மொத்த கணைய நீக்கம் நீண்ட ஆயுட்காலத்தை வழங்காது மற்றும் எக்ஸோகிரைன் கணையப் பற்றாக்குறை மற்றும் கடுமையான நீரிழிவு நோயை ஏற்படுத்துகிறது.

ஒட்டுமொத்தமாக, கணையப் புற்றுநோய்க்கான முன்கணிப்பு மோசமாக உள்ளது: 912 நோயாளிகளைப் பற்றிய ஒரு ஆய்வில், 23 பேர் 3 ஆண்டுகளுக்குப் பிறகு உயிருடன் இருந்தனர், மேலும் 2 நோயாளிகள் மட்டுமே குணப்படுத்தப்பட்டதாகக் கருதப்பட முடியும்.

ஆம்புல்லா புற்றுநோய்க்கான முன்கணிப்பு மிகவும் சாதகமானது, ஓடியின் ஸ்பிங்க்டருக்கு அப்பால் நீட்டாத கட்டிக்கு தீவிர அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு ஐந்து வருட உயிர்வாழ்வு விகிதம் 85% ஆகவும், மிகவும் கடுமையான படையெடுப்பிற்கு - 11-25% ஆகவும் இருந்தது. தேர்வு முறை கணையம் மற்றும் முன்கூட்டிய குடல் பிரித்தல் ஆகும். சில சந்தர்ப்பங்களில், கட்டியின் உள்ளூர் அகற்றுதல் செய்யப்படலாம்.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]